·育仁小讲堂·
本期育仁小讲堂主讲人
盛琦
时间：.4.4
线上方式：腾讯会议
主讲人：盛琦师姐
主持：金明睿
记录人员：刘滢滢
第一部分
有关肝病营养的内容讲述
·一·背景
肝病在人群中发病率非常高，包括酒精及非酒精性脂肪肝、肝硬化、肝衰竭等等。营养对肝病患者治疗和预后有重要影响，对于临床医生诊疗有着重要指导意义，可以显著改善患者预后及生存质量，为此ESPEN从年起就制定了关于这一主题的权威指南，并定期修订，以期肝病营养治疗标准化。该评级:检索文献并根据证据将其分为1-4级，创建推荐并将其分为四级(A/B/0/GPP)。该次会议针对该指南部分内容做出专业解析。
·二·小讲堂内容
（一）营养评估
1.肝病营养评估的重要性
营养不良可损害整个肝脏代谢功能，且营养不良本身就可能导致严重的脂肪肝。
疾病举例：Kwashiorkor:夸休可尔症，恶性营养不良，通常为蛋白质营养不良，此病症通常发病人群为1-4岁儿童，年龄稍大儿童和成人亦会发病。以严重的蛋白质营养不良和双侧肢体肿胀、周围性水肿为特征的疾病。
而继发性Kwashiorkor:继发性恶性营养不良病多继发于严重的吸收不良，常见特征包括对称性外周水肿，冷漠，无精打采，面部“月球”样，皮肤脱皮，脱发和腹部膨大。
2.肝病营养风险筛查工具
NRS-和MUST是筛选住院患者营养不良风险的有效工具。该医院-营养优先工具(RFH-NPT)对于肝病患者比NRS-更敏感。
3.营养评估——肌肉篇
（1）握力与相位角
握力是患者下一年并发症发生率的良好预测指标。而低相位角在肝硬化中与死亡率相关，并且与其他疾病的死亡率增加也有关。
（2）肌肉减少症
在移植等待名单上的肝硬化患者中，肌肉减少症是肝硬化患者营养不良的主要特征，可以通过放射学方法(DXA，CT)来检测肌肉质量的损失，或通过肌肉功能测试，如短体能测试、6分钟步行距离、平衡实验或简易体能状况量表（SPPB）来评估肌肉功能。
4.营养评估——能力消耗
在ALF、ASH和肝硬化中，静息能量消耗(REE)通常增加;非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者的REE正常。
（二）肝硬化与营养
1.肝硬化的营养状况
肝硬化患者大多合并蛋白质营养不良，水钠潴留，常有钾、镁、磷和其他细胞内矿物质的消耗，缺乏水溶性维生素，主要是B族维生素。脂溶性维生素的缺乏在胆汁相关的脂肪泻、胆盐缺乏和酗酒者中已被观察到。
2.肝硬化与糖脂代谢
在肝硬化患者中，糖、蛋白质和脂质代谢的阶段依赖性进行性损害以肝糖原消耗、糖酵解和白蛋白合成率降低为特征的。其胰岛素抵抗影响骨骼肌代谢，约有15-37%的患者发展为显性糖尿病。其血浆必需脂肪酸和多不饱和脂肪酸水平降低，这种降低与营养状况和肝病严重程度相关。白蛋白而非纤维蛋白原合成率与定量肝功能检查和肝硬化临床分期相关。
3.严重营养不良肝硬化的治疗与非营养不良患者相比，预计患者的生存率较低
4.营养建议
（1）尽量减少肝硬化患者禁食时长，建议每天吃三到五餐，建议睡前加餐，以改善身体总蛋白质的状况。
（2）能量消耗增加的肝硬化患者（即急性并发症、难治性腹水）或者营养不良，应该摄入更多的能量。但对于超重或肥胖患者不建议增加能量摄入。
（3）代偿性肝硬化非营养不良患者应摄入1.2g/kg·d。营养不良和肌肉减少肝硬化患者由于全身蛋白质分解增加和肌肉蛋白质合成减少而经历蛋白质消耗。如先前研究所示，肝硬化患者增加蛋白质摄入一般耐受性良好且安全，并可改善蛋白质合成代谢。在一小群经过仔细观察的营养不良肝硬化患者中，适当的补充喂养能够诱导蛋白质合成显著增加。
营养不良和/或肌减少肝硬化患者，应摄入1.5g/kg·d蛋白质。营养不良和肌肉减少的肝硬化患者应达能量30-35kcal/kg·d和蛋白质1.5g/kg·d。
（4）肝硬化合并肝性脑病患者指南建议不像以前严格限制蛋白质摄入，考虑其会增加蛋白质分解代谢。
（三）医学营养治疗相关并发症
1.医学营养治疗相关并发症包括营养方案相关、肠外营养相关胆汁淤积症、成人PN相关肝病。
2.在婴儿、儿童和成人，应使用专业的营养方案，使EN的得到最优实施。许多报告表明，对于婴儿和新生儿制定专门的营养方案有利于实现肠道康复。此类方案旨在限制大豆来源脂质的输注。
3.婴幼儿肠外营养(PN)可引起胆汁淤积，故称PN相关胆汁淤积症(PNAC)。对于婴儿和儿童的PNAC，可以使用富含omega-3-脂肪酸的脂肪乳剂。
4.对于疑似PNALD的成人，可以使用n6/n3比值降低的脂质乳剂。成年人也建议将大豆脂肪限制在1.0g/kg?d。
第二部分
问题解答
1.请问师姐进入营养科对于临床学生有什么要求？发展前景如何？
如今有一个专门的专业是食品营养与健康，医院的营养科一般还是优先录取具有执业医师资格证的临床专业医学生，因为以后会诊和门诊需要资质。营养科非常有意思，也很有前景，是一个朝阳学科。
2.可以在哪里寻找指南？
可以通过医脉通（需要vip)或者Pubmed等文献检索工具。
3.临床上应该怎样给肠外营养？
这是一个非常复杂的问题，需要具有一定的专业基础知识。总体来说是根据先定液体量、输注方式，然后制定能量及其组分即氨基酸、糖、脂肪比例，最后制定微量元素、维生素、电解质等，需核查糖脂比、渗透压、热氮比，应用过程中需动态检查肝肾功、电解质、血糖等指标，并根据并且进行动态调整，不同疾病、不同的人群如孕妇、新生儿等还具有不同的原则，需要分类学习。正确的营养对于其治疗效果、生存期等都有很重要的意义。
4.干预后肠内腹泻比较严重应该采取什么办法？
先找出腹泻的原因。可能与使用的营养制剂有关系，也可能是抗生素的使用导致肠道菌群失调，也可能是原发病导致，需要明确诊断方能对症下药，像是能全力、ons匀浆膳高纤维的营养素对于肠道吸收能力弱的病人可能会造成不耐受所以临床上要选择合适的制剂类型并小量起始视耐受情况逐渐过渡。
5.请问师姐常见的肠内营养有什么区别？
小知识拓展：EN是肠内营养，包括口服和管饲，PN是肠外营养。TEN是全肠内营养。TPN是全肠外营养。SPN是部分肠外营养，大家可以分别了解一下，尤其推荐石汉平教授的营养五阶梯治疗，很有借鉴意义。那么肠内营养制剂种类繁多，(1)要素型;(2)整蛋白型，此外,国际上应用的肠内营养制剂中还包括组件式(module)肠内营养制剂,其中包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、长链甘油三酯(LCT)组件、中长链甘油三酯(MCT)组件、维生素组件等。
这类制剂又可进一步分为:(1)平衡型(balanced,standard),如能全力;(2)疾病特异型，(3)其他:包括老年人适用型(elderlytype)和儿童适用型(paediatrictype)等。
6.本科生应该怎样平衡好科研和专业课的关系？
作为医学生还是要先把专业知识掌握好，再次基础上才能够发现问题、解决问题，才能搞好科研，没有地基的大楼永远是无法成功建立和维持的。
最后，由衷的感谢盛琦师姐给我们带来的宝贵经验，相信有了师姐的耐心讲解，一定会使我们将来少走很多弯路，再次感谢师姐！
排版/王佳
文字/刘滢滢
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