第一部分不合理处方点评指南北京市医疗机构处方专项点评指南（版试行）第一部分
第二部分专项处方点评指南
一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南
北京市
医疗机构处方专项点评指南
（试行）版
目录
第一部分不合理处方点评指南
第二部分专项处方点评指南
一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南
二、血液制品处方点评指南
三、国家基本药物处方点评指南
四、静脉输液处方点评指南
五、静脉用药集中调配医嘱点评指南
六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南
七、抗肿瘤药物处方点评指南
八、妊娠患者处方点评指南
九、糖皮质激素类药物处方点评指南
十、中药注射剂处方点评指南
十一、超说明书用药处方点评指南
十二、抗感冒药处方点评指南
专项处方点评指南七抗肿瘤药物处方点评指南一、概述肿瘤是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。学界一般将肿瘤分为良性和恶性两大类，一般所说的癌即指恶性肿瘤。
抗肿瘤药物的主要适应证是：1.对某些全身性肿瘤如白血病、绒毛膜上皮癌、恶性淋巴瘤等作为首选的治疗方法，在确诊后应尽早开始应用；2.对多数常见肿瘤如骨及软组织肉瘤、睾丸肿瘤、肺癌和乳腺癌等可在术后作为辅助或巩固治疗，以处理可能存在的远处散播；对某些肿瘤如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤等辅助应用抗肿瘤药可提高放射治疗效果；3.对晚期肿瘤作为姑息治疗，以减轻患者的痛苦，延长寿命；4.对某些浅表肿瘤如皮肤癌等可试行局部治疗，部分可以治愈。此外，多种抗肿瘤药还具有免疫抑制作用，可用于治疗某些自身免疫性疾病，有暂时缓解症状的效果，又可用于防止器官移植的排异反应。
传统上，根据药物来源、化学结构与作用原理，将抗肿瘤药物分为六类（见表1）。
正确合理地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理，因而需进行抗肿瘤药处方点评，促进抗肿瘤药的合理使用。二、点评依据
1.《处方管理办法》（卫生部令第53号）
2.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[]28号）
3.《抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)》卫生部医政司
三、抗肿瘤药物处方点评实施方案
1.抽样标准：抽取诊断包含“肿瘤”、“白血病”或“癌”的处方及用药医嘱单。
2.抽样日：每月1日-月末；
3.抽样频率：1次/月；
4.抽样方法：随机抽样或全样本抽样；
5.点评方法：根据本指南点评所抽取患者的处方或用药医嘱，按要求填写《抗肿瘤药处方点评工作表》、《抗肿瘤药不合理处方统计表》和《抗肿瘤药处方基本信息统计表》。
四、点评要点
1.适应证不适宜的；
2.遴选的药品不适宜的；
3.药品剂型或给药途径不适宜的；
4.用法、用量不适宜的；
5.溶媒不适宜的；
6.联合用药不适宜的；
7.用药顺序错误的；
8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
9.重复给药的；
10.化疗方案不合理的；
11.医师超权限使用抗肿瘤药的；
12.其它用药不适宜情况的。
1.适应证不适宜的；
处方药品与临床诊断不符。
参见药品说明书。
2.遴选的药品不适宜的；
药品适应证适宜，但特殊人群禁用的；
孕妇或哺乳期妇女；
儿童或婴幼儿；
老年患者；
肝肾功能异常者；
有此类药物过敏史者。举例：门冬酰胺酶使用前须做过敏试验。
药品选择与患者性别、年龄不符；
患者有药物禁忌的疾病史；
处方药品与患者疾病轻重程度不符。
举例：
多柔比星能透过胎盘，有引致流产的可能，因此严禁在妊娠初期的3个月内应用。妊娠期妇女用该品后，对胎儿的毒性反应有时可长达数年后才出现。
表2常用抗肿瘤药禁用人群
抗肿瘤药
禁用人群
环磷酰胺
妊娠及哺乳期妇女禁用。
异环磷酰胺
严重骨髓抑制患者、对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女禁用。
苯丁酸氮芥
早孕妇女禁用。
塞替派
严重肝肾功能损害及严重骨髓抑制者禁用
替莫唑胺
妊娠期和哺乳期妇女、严重骨髓抑制者禁用。
甲氨蝶呤
肾功能已受损害、孕妇、哺乳妇女、营养不良、全身极度衰竭、恶液质或并发感染、心肺肝肾功能不全或伴有血液疾病者禁用。
氟尿嘧啶
孕妇、哺乳期妇女、衰弱病人、伴发水痘或带状疱疹时禁用。
阿糖胞苷
孕妇及哺乳期妇女禁用。
吉西他滨
严重肾功能不全的患者禁止联合应用吉西他滨和顺铂。
卡培他滨
妊娠妇女服用可引起胎儿损伤，哺乳妇女服用应停止授乳。严重肾功能损害者禁用。
培美曲塞二钠
妊娠妇女接受本品治疗可能对胎儿有害。接受本品治疗的母亲应停止哺乳。
博莱霉素
有严重肺部疾患、严重弥漫性肺纤维化、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗的患者禁用。
多柔比星
严重器质性心脏病和心功能异常及对本品及蒽环类过敏者禁用。曾用其他抗肿瘤药或放疗已引起骨髓抑制者，心肺功能失代偿患者，严重心脏病患者，明显肝功能损害或感染、发热、恶液质、失水、电解质或酸碱平衡失调者，胃肠道梗阻、明显黄疸或肝功能损害患者，水痘或带状疱疹患者，孕妇及哺乳期妇女禁用。
表柔比星
禁用于因用化疗或放疗而造成明显骨髓抑制的患者、已用过大剂量蒽环类药物（如阿霉素或柔红霉素）的患者、近期或既往有心脏受损病史的患者、妊娠及哺乳期妇女。
吡柔比星
严重器质性心脏病或心功能异常者及对本品过敏者、妊娠期，哺乳及育龄期妇女禁用。
长春新碱
孕妇、Charcot-Marie-Tooth综合征引起的脱髓鞘患者禁用。
依托泊苷
骨髓机能障碍，心、肝肾功能有严重障碍者，孕妇及哺乳期妇女，儿童肌内注射禁用。
紫杉醇
禁用于中性粒细胞低于1.5×/L的实体瘤患者或中性粒细胞计数小于1.0×/L的AIDS相关性卡氏肉瘤患者。
多西他赛
禁用于妊娠及哺乳期妇女。
他莫昔芬
有眼底疾病者、妊娠、哺乳期妇女禁用。
托瑞米芬
预先患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用枸橼酸托瑞米芬。妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。
来曲唑
绝经期、妊娠、哺乳期禁用。来曲唑不能应用儿童或青少年。
阿那曲唑
绝经前、妊娠、哺乳、严重肾损害（肌酐清除率20ml/min）、中重度肝损害及对本品过敏者禁用。
依西美坦
儿童，绝经前妇女，妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。
戈舍瑞林
妊娠、哺乳期妇女禁用。
曲普瑞林
哺乳期妇女不应使用。
亮丙瑞林
孕妇或有可能怀孕的妇女或哺乳期妇女、有性质不明的、异常的阴道出血者禁用。
吉非替尼
对本品活性物质或该产品任意一种赋形剂有严重超敏反应者、妊娠及哺乳妇女禁用。
厄洛替尼
妊娠及哺乳期妇女应避免使用本品。
伊马替尼
妊娠及哺乳妇女禁用。
曲妥珠单抗
不用于孕期妇女，除非对孕妇的潜在好处远大于对胎儿的潜在危险，治疗期间应避免母乳喂养。
利妥昔单抗
妊娠和哺乳期妇女。
顺铂
肾损害患者及孕妇禁用。
奥沙利铂
哺乳期妇女；在第1疗程开始前已有骨髓抑制或周围感觉神经病变伴功能障碍者；有严重肝肾功能不全者。
门冬酰胺酶
孕妇不宜用药，哺乳期妇女给药时应停止哺乳。
?注：有用药禁忌的患者如必须用药且无更好的替代药品时，医生可权衡利弊，在与患者充分沟通、知情同意的情况下谨慎使用该药，力求使患者获得最大益处。
3.药品剂型或给药途径不适宜的；
未严格遵守说明书注明给药途径的；未按照说明书要求选择口服、静脉注射、静脉滴注、肌内注射、皮下注射等给药方法的；一般情况下，全身化疗采用静脉、肌内或口服给药。但在某些情况下改变给药途径可以加大局部杀灭肿瘤的力度，减少对全身的不良反应。主要有：1.腔内注射：包括胸腔、心包腔和腹腔内化疗，常用药物有：顺铂、卡铂、丝裂霉素、塞替派等。2.动脉插管化疗：对局限性的肿瘤为了提高局部的药物浓度，可采用动脉介入灌注药物治疗，例如肝癌的肝动脉介入，头颈部癌的颈外动脉插管等，可选择的药物有：氟尿嘧啶、多柔比星、顺铂、丝裂霉素等。3.鞘内注射：常用于治疗脑膜白血病或淋巴瘤，或其他实体瘤中枢神经系统内的转移，也可将抗肿瘤药直接注入脑脊液。4.局部注射：将抗肿瘤药直接注射到肿瘤内，常用于浅表肿瘤的局部治疗和肝癌、肺癌等的姑息治疗。?举例：①依托泊苷注射液静脉推注。分析：依托泊苷注射液属细胞周期特异性药物，其作用位点是拓扑异构酶Ⅱ。由于其与DNA拓扑异构酶Ⅱ的结合是可逆的，并作用于细胞周期中持续时间较长的S期、G2期，因此血药浓度持续时间长短比峰浓度更重要，且高峰浓度(5-10mg/L)与严重的骨髓抑制有关，故一般采用静脉滴注，而不用静脉推注，静脉滴注时间不少于30min。②长春瑞滨静滴。分析：长春瑞滨静脉泵药外渗可引起局部皮肤红肿甚至坏死，对静脉刺激也很大，会造成静脉硬化，所以必须将之溶于0.9％NaCl，于短时间内(15-20min)静脉推注，然后再静滴0.9％NaCl冲洗静脉。4.用法、用量不适宜的；
疗程过长或过短；给药频次或用药间隔时间不合理；用药剂量过大或不足；不同适应证用法用量不适宜；特殊原因需要调整用量而未调整用量的。临床上常根据体表面积来计算化疗药物的标准剂量，根据药物特性和肿瘤类型设计联合化疗方案，单用或联合用药剂量会有所不同，治疗方案也有多种，如：大剂量间歇给药、短期连续给药、序贯给药等。?举例：①注射用盐酸吉西他滨1日2次使用。分析：因注射用盐酸吉西他滨随滴注时间的延长和用药频次的增加，其毒性增加，故一般1日1次使用。②注射用盐酸阿糖胞苷1日2次使用，间隔8h。分析：注射用盐酸阿糖胞苷治疗白血病时，加大剂量可增加敏感性。故临床有采用小剂量、中剂量、大剂量3种，而大剂量、中剂量使用时必须间隔12h。③替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液静脉滴注治疗胃肠癌时连用6d。分析：替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液静脉滴注治疗胃肠癌时一般连用5d，如连用6d为疗程过长。表3儿科用药剂量
药品名称
用法用量
阿糖胞苷
皮下注射或静脉注射：一日-mg/m2，共7-10日。鞘内注射：25-30mg/m2，Q12h，共4-6次。
表柔比星
静脉注射：一次25-35mg/m2，每3周1次。
丙卡巴肼
口服：开始时一日25-50mg/m2，逐渐增加至一日mg/m2，分3次服。
长春碱
静脉注射：3.5-6mg/m2，每周1次。
长春新碱
静脉注射：一次1.5-2mg/m2，最大2mg，每周1次。
达卡巴嗪
静脉注射：一日mg/m2，连用5日。
多柔比星
静脉注射：一日20-25mg/m2，连续3日。累计总量不超过mg/m2。
放线菌素D
静脉注射：一日15μg/kg，连用5日。
氟尿嘧啶
静脉注射：起始量一日12mg/kg，用4-5日；连续静脉注射时，一日mg/m2，持续4小时以上，共5日。不作鞘内注射。
高三尖杉酯碱
静脉滴注：一日0.08-0.1mg/kg,40-60日为1疗程，或间歇给药，一日0.1-0.15mg/kg,5-10日为1疗程，停药1-2周再重复用药。
甲氨蝶呤
口服、肌注、静脉注射：连续每日3.2mg/m2，间歇15-20mg/m2，每周2次。静脉注射：白血病时可达1-5g/m2，实体瘤8-12g/m2，每3周1次，需用四氢叶酸钙解救。鞘内注射：根据不同年龄一次可用8-15mg。
利妥昔单抗
静脉滴注：一次mg/m2，一周1次。
亮丙瑞林
皮下注射：一次30-90μg/kg，每4周注射1次。
洛莫司汀
口服：一次75-mg/m2，每6-8周1次。
门冬酰胺酶
肌内注射或静脉注射：一次-00单位/m2，每2-3日1次。
顺铂
静脉注射：一日20-30mg/m2，一日1次，连用4-5日。大剂量时可用至一次50-mg/m2，3周1次。
丝裂霉素
静脉注射：隔日1次5-6mg/m2，总量不超过30mg/m2。
替尼泊苷
静脉注射：一次1-3mg/kg,每周2次，可给药2-3月。
香菇多糖
口服：每日0.5mg/kg,分2次服。静脉注射：每次0.01-0.1mg/kg,一周1-2次。一般3个月为1疗程。
依托泊苷
静脉注射：一日50mg/m2，连用3-5日。
异环磷酰胺
常用量：静脉注射，一日50-60mg/kg,连用4-5日。大剂量：单药治疗，静脉注射，一日1次1.2-2.5g/m2，连续3-5日为1疗程；联合用药，静脉注射，一日1次1.2-2.0g/m2，连续5日为一疗程；每一疗程间隙3-4周。
紫杉醇
静脉注射：单药剂量一次-mg/m2，联合用药剂量一次-mg/m2，3-4周重复一次。
5.溶媒不适宜的；
溶媒选择不适宜；溶媒容量不适宜；举例：①吡柔比星溶解于5％葡萄糖注射液：该药在0.9％氯化钠注射液中因溶媒pH的原因，可导致效价降低或出现浑浊。②依托泊苷使用0.9％氯化钠注射液稀释：该药在葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液中，可形成微细沉淀而失效。③表柔比星使用0.9％氯化钠注射液稀释：该药在葡萄糖注射液中降解速度快，1h降解率5％，12h降解率50％。6.联合用药不适宜的；
产生拮抗作用的药物联合使用；联用后加重药物不良反应的；联用后减弱药物治疗作用的；不需联合用药而采用联合用药的情况。抗肿瘤药联用时，药理作用叠加，毒副作用亦叠加，具有相同毒性作用的药物不宜配伍使用，避免毒性叠加对机体造成更加严重的损害。举例：①蒽环类药物具有心脏毒性，在与其他具有心脏毒性的药联合应用时应慎重，如多柔比星与米托葸醌或丝裂霉素合用会加重心脏毒性，应降低多柔比星的总剂量。②顺铂与多柔比星合用可能导致白血病；与异环磷酰胺合用会加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。③丝裂霉素与他莫昔芬合用有增加导致溶血性尿毒症的风险；与长春碱、长春瑞滨合用可致突发性肺毒性，合用时应监测病人是否有支气管痉挛现象。④门冬酰胺酶与甲氨蝶呤同用时，可通过抑制细胞复制的作用而阻断甲氨蝶呤的抗肿瘤作用。注：抗肿瘤药物的联合应用原则联合化疗是目前肿瘤化疗广泛应用的方法，在临床上单一应用某种化疗药物治疗肿瘤的方法已极少见。联合用药方案时应考虑以下几个方面的问题：(1)从细胞增殖动力学考虑：①增殖缓慢、生长比率较低的实体瘤，G0期（静止期）细胞较多，可先用周期非特异性药物，杀灭增殖期和部分G0期细胞，使肿瘤变小，驱使G0期细胞进入增殖期，继而使用周期特异性药物杀灭之。②对生长快、生长比率较高的肿瘤，处于增殖期的细胞较多，应先使用周期特异性药物，使大量处于增殖周期的瘤细胞被杀灭，以后再用周期非特异性药物杀伤其它各期细胞。待G0期细胞进入周期时，再重复上述疗法。③同步化疗：是一种特殊的序贯疗法。先使用对S期（DNA合成期）细胞有作用的药物，使肿瘤细胞齐集于G1期（DNA合成前期），然后应用作用于G1期的药物，可使疗效提高。(2)从药物作用原理考虑：联合应用作用于不同环节的抗肿瘤药物，可使疗效增加。如烷化剂加抗代谢药物等。(3)从药物毒性考虑：不同毒性的药物联合使用，可望降低毒性，避免不良反应的叠加，提高疗效。例如：泼尼松、长春新碱的骨髓抑制作用较小，将它们与其它药物联合使用，可减少对骨髓的抑制作用。(4)从药物的抗瘤谱考虑：例如①胃肠道癌：5-FU，还可选用喜树碱、塞替派、环磷酰胺等。②鳞癌：宜用消瘤芥、甲氨蝶呤等。③肉瘤：宜用环磷酰胺、顺铂、多柔比星等。7.用药顺序错误的；
未根据药物的药理药动学特点合理安排联用药物使用顺序，从而导致药效降低或不良反应增加的。举例：①食管癌患者，先用顺铂注射液静脉滴注，后用紫杉醇注射液静脉滴注联合化疗。分析：在联合化疗药物的实施上，合理地序贯应用可在多个环节上杀灭癌细胞。紫杉醇与顺铂分别属于周期特异性药物和周期非特异性药物，两类作用机制不同的药物联合化疗时，根据药物代谢动力学的相互作用，紫杉醇主要在肝脏代谢，若先用顺铂后再给紫杉醇，可使本药的消除率降低约1/3，产生更为严重的骨髓抑制。②先用氟尿嘧啶静脉注射，后用甲氨蝶呤静脉滴注。分析：根据药物药效学的相互作用，氟尿嘧啶-甲氨蝶呤方式可导致拮抗或失效，而甲氨蝶呤用药后4-6h后再用氟尿嘧啶则可产生协同效果。8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
药物配伍使用时,能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的；药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等；药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。举例：①甲氨蝶呤可增加抗凝血作用，甚至引起肝脏凝血因子的减少或/和血小板减少症，因此与其他抗凝药物同用时应慎重。甲氨蝶呤与糖皮质激素配伍血药浓度升高，导致毒性增加；与青霉素类配伍使体内清除率降低导致中毒。②替加氟注射液禁止与酸性药物配伍。尿嘧啶替加氟所含的替加氟呈碱性且含碳酸盐，避免与含钙、镁离子及酸性较强的药物合用。③伊立替康有抗胆碱酯酶活性。可延长琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，而非去极化药物的神经肌肉阻滞作用可能被拮抗；与具有抗胆碱酯酶活性的药物合用，可加重毒性反应；与地塞米松合用可进一步抑制淋巴细胞，增加出现高血糖的危险。拓扑替康与地塞米松、甲泼尼龙有配伍禁忌。9.重复给药的；
同一药物成份但不同通用名的药物一起处方；含有相同主要成分的复方制剂联用；药理作用相同的药物重复使用。举例：同一患者同日使用了注射用盐酸吡柔比星后又使用注射用米托蒽醌，两者均为蒽环类抗肿瘤抗生素。10.化疗方案不合理的；
未根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发生趋向制定化疗方案。参见附件：常见抗肿瘤化疗指南推荐方案来源。11.医师超权限使用抗肿瘤药的；
人员资质要求应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。*《抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）》12.其它用药不适宜情况的。
上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。五、工作表格
点评表1：抗肿瘤药处方点评工作表
点评表2：抗肿瘤药处方基本信息统计表
点评表3：抗肿瘤药不合格处方统计表
点评表4：抗肿瘤药物不合理医嘱点评表
六、附件：常见抗肿瘤化疗指南推荐方案来源
1.美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南
