指南middot共识SC

Ref.CritCareMed;48:e–e

年2月美国重症医学会（TheSocietyofCriticalCareMedicine，SCCM）发布了重症监护室（ICU）成人急性和慢加急性肝衰竭的管理指南，主要目的是为ICU成人急性和慢加急性肝衰竭的管理提供循证指导建议。

在指南中，ACLF是指肝硬化急性失代偿、器官功能障碍和短期高病死率为特征的综合征。ALF是指无慢性肝病基础，在出现肝病首发症状后26周内出现脑病和肝脏合成功能障碍。

白蛋白作为复苏液体

意见3：建议使用白蛋白对ALF或ACLF患者进行液体复苏，特别是当血清白蛋白较低（3mg/dl）时（弱推荐，低证据质量）。

评估出血和血栓形成风险

意见9：对于ALF或ACLF危重症患者，建议使用黏弹性实验［血栓弹力图/旋转式血栓弹力仪(TEG/ROTEM)］来评估出血和血栓形成风险，优于国际标准化比值（INR）、血小板和纤维蛋白原（弱推荐，低证据质量）。

静脉血栓栓塞治疗

意见11：对于门静脉血栓形成或肺栓塞，建议使用低分子量肝素或维生素K拮抗剂抗凝（弱推荐，极低证据质量）。

静脉血栓栓塞预防

意见12：对于住院治疗的ACLF患者，建议使用低分子量肝素来预防静脉血栓，优于气压袜(弱推荐，低证据质量)。备注：没有足够的证据支持对ALF患者的推荐建议。

评估侵入性操作的出血风险

意见13：对接受侵入性操作的ALF或ACLF危重患者，推荐使用黏弹性测试（TEG/ROTEM）评估出血风险，优于INR、血小板和纤维蛋白原（强推荐，中等证据质量）。

微创手术在肝硬化/ACLF患者的出血率较低。出血与血小板计数或INR无关。肝活检的出血发生率为0.22%~0.58%，死亡率0.1%。进展期肝纤维化、血小板计数≤60×/L的患者出血率较高。在血小板减少或INR延长的患者中，经颈静脉肝穿刺活检是相对安全的。肝脏手术后出血的风险可能与手术和止血技术有关，而不是凝血指标。目前尚不确定最佳的纤维蛋白原水平(正常2~4.5g/L)，但在出血/手术患者中，主张纤维蛋白原水平高于1g/L。肝移植期间常规使用黏弹性试验是评估整体凝血状态的较好方法。

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