手术信息
l手术日期：-10-01
l医院：医院神经内科
l指导者：龙继发
l术者：季一飞、陈历
l值班医生：杜鑫、杨旭
患者信息
患者：女，60岁，因言语障碍伴右侧肢体无力1小时入院。
现病史：患者入院前1小时无明显诱因出现言语障碍，不能说话，不能理解他人讲话内容，伴右侧肢体无力，不能活动，伴睡眠增多。
阳性体征：嗜睡，完全混合型失语，双眼球向左侧凝视，右侧周围性面瘫，右侧肢体未见活动，右侧病理征阳性。NIHSS评分22分。
既往史：心房颤动及高血压病、脑梗死后遗症病史。
急诊化验：凝血酶原时间19.3秒,INR1.63，其他相关化验无明显异常。
诊断：急性脑梗死（左侧大脑中动脉闭塞心源性栓塞）；心房颤动，高血压病3级极高危；脑梗死后遗症。
术前CT/CTA
CT
CTA
手术决策
患者虽然发病到入院时间仅仅1小时，但院外长期服用华法林药物（半个月前复查INR为2.5），本次入院急诊化验显示凝血酶原时间19.3秒（INR1.63），为静脉溶栓禁忌症，为尽快开通血管，遂决定实行机械取栓。
手术过程
意想不到的穿刺—股动脉穿刺部位随机应变
术者在开始穿刺时按常规首选右侧股动脉为穿刺点，但未扪及右侧股动脉搏动，故迅速改变策略，选取左侧股动脉作为穿刺点，并很快穿刺成功。
术前造影如下：
右侧大脑中动脉
左侧大脑中动脉
时间就是大脑—左侧大脑中动脉M1段闭塞开通
全脑血管造影可见左侧大脑中动脉M1段闭塞，微导丝、微导管指引下，将Penumbra系统-ACE抽吸导管递送到位，头端插入部分血栓，打开MaxPump负压抽吸泵，持续负压抽吸2min，发现抽吸延长管内无血流，判断血栓卡在管口或管内，遂负压下回撤ACE导管，最终完整取出血栓。
穿刺至开通时间仅为25min，
造影下血流恢复。
术后造影：mTICI评分3级
血栓外观为暗红色，病理活检提示为混合性血栓
剥丝抽茧—右侧髂外动脉闭塞开通
初始穿刺点选择在右侧股动脉时，未扪及右侧股动脉搏动，根据经验分析，考虑闭塞或重度狭窄。颅内血管开通后，通过行肾动脉造影意外发现右侧髂外动脉闭塞。
髂动脉术前造影
利用8Fguiding在泥鳅导丝导引下到达右侧髂外动脉闭塞近端，负压抽吸8Fguiding末端，抽吸出大量颗粒状暗红色血栓（病理活检提示为混合性血栓）。由于血栓量太大，有少量血栓逃逸，造成右侧髂内动脉闭塞。
髂动脉术后造影
抽吸的血栓及病理图片
由解剖知识可知，髂内动脉具有极其丰富的侧枝循环，其中双侧髂内动脉之间具有丰富的血管吻合支，另外，髂内动脉还与其他血管保持良好的侧枝吻合。故我院血管外科医生表示可以不开通右侧髂内动脉。术后观察双下肢皮温及足背动脉搏动正常。双下肢动静脉彩超未见异常。
病例探讨
本例患者“幸运”的是右侧髂外动脉闭塞，按常规首选右侧股动脉为穿刺点，但未扪及股动脉搏动，一般所有介入医生都会剥丝抽茧，会去造影了解右侧股动脉情况。但如果患者是左侧髂外动脉闭塞，几乎没有介入医生会去做造影看左侧股动脉情况（双下肢皮温均较低，无明显差别），后果不堪设想。
所以术者拟通过本病例与全国神经介入专家们探讨：
全脑血管造影是否有必要同时行肾动脉造影（可观察双侧肾动脉、腹主动脉、髂内外动脉及股动脉
我院经验分享
本中心无论是全脑血管造影或血管内治疗，都在手术最后常规行肾动脉造影，目的是在不增加耗材的基础上，尽可能的评估更多的血管。
本中心目前为止发现数十例肾动脉或髂动脉闭塞（或）狭窄病例，其中多数得到及时治疗。
术者介绍：
龙继发
医院神经内科主任，主任医师，获南充市科技进步奖1项，四川省医学科技进步三等奖1项。
擅长神经内科疑难疾病的诊治及缺血性脑血管疾病的介入治疗。
季一飞
医院神经内科副主任，主任医师，博士后。
主要从事脑血管病和遗传性疾病的基础与临床研究，擅长各种脑血管疾病与神经变性疾病的诊治及缺血性脑血管疾病的介入治疗。
主持国家自然科学基金面上项目2项，省科技厅课题1项，发表文章30余篇，其中SCI论文5篇。
陈历
医院神经内科介入组副组长，主治医师，曾于医院进修学习神经介入1年，擅长颅内外支架植入术及机械取栓术。
科室简介：
医院神经内科是四川省医学乙级重点学科，川北医学院、泸州医学院神经病学硕士研究生招生基地，住院医师规范化培训基地。神经内科介入手术人才及技术位居川东北一流。目前神经内科共有7位神经介入手术医生，占全市神经内科介入手术医生的一半；同时，科室先后开展了机械取栓术、颅内外支架植入术、脑血管慢性闭塞再通术等高精尖介入手术，神经内科今年已累计开展上述手术三十余例，全脑血管造影术数千例，手术成功率高，并发症及死亡率低。因此，先后获得了国家综合卒中中心授牌及国家高级卒中中心建设单位授牌。
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