作者单位：上海市公共卫生临床中心(蒋佩茹)
复旦大学附属公共卫生临床中心妇产科(林影)
妊娠使孕妇身体的各个器官发生了一系列生理变化，同时妊娠也加重了肝脏、肾脏、心脏等器官的负担，这里仅就妊娠期肝脏疾病对孕妇安全的影响作一述评。肝脏作为人体最大的实质性脏器，它不仅是人体最大的腺体，也是最重要的代谢和防御器官，且具有多种功能。其中最重要的是合成与贮存作用，如合成糖原、血浆蛋白、脂蛋白、胆固醇、胆盐等重要物质，对糖原、维生素、铁等有贮存作用;解毒功能：分泌胆汁帮助脂肪的消化和吸收;防御作用：肝脏是机体防御系统主要组成部分。上述所有功能的实验室检查，构成了肝功能的全部检查内容，值得注意的是，许多产科医师常习惯以观察胆红素和转氨酶的变化来判断肝脏的损伤程度，但这是不全面的。妊娠期严重的肝脏损伤已成为我国孕产妇死亡的主要原因之一，处理好妊娠合并严重肝脏疾病，是提高产科质量，降低孕产妇死亡的重要研究课题之一。
一、造成妊娠期肝病的常见原因1妊娠生理变化的影响使肝脏负担加重：
妊娠期新陈代谢旺盛,胎儿的呼吸和排泄等功能均需母体完成；肝脏是性激素代谢及灭活的主要场所，孕期内分泌变化所产生的大量性激素需在肝脏代谢和灭活，妊娠期机体所需热量较非妊娠期高20%，铁、钙、各种维生素和蛋白质需求量大大增加，若孕妇原有营养不良，则肝功能减退,加重病情，加重肝脏的负担。
2合并症、并发症对肝脏的影响：
妊娠期高血压疾病可引起小血管痉挛，使肝、肾血流减少，而肾功能损害，代谢产物排泄受阻，可进一步加重肝损害，若合并肝炎，易致肝细胞大量坏死，甚至肝衰竭。分娩、手术创伤、麻醉影响、上行感染等因素,对肝脏造成再损伤。因此，孕妇患肝炎较普通人更易发生严重变化。
3孕期肝脏相对缺血：
虽然妊娠期全身血容量增加35%~40%，但由于胎盘的分流,肝脏的血流量无明显增加，因而肝血流量相对减少，肝脏处于相对缺血状态，使原本不健康的肝脏更加雪上加霜甚至不堪重负。
4免疫系统的变化和病毒等感染因素的影响：
妊娠后为了减少母体对胎儿的免疫排斥反应，使胚胎免受母体免疫系统的杀伤,维持正常妊娠的进行，体内由Th2型细胞分泌的具有免疫抑制功能的细胞因子白细胞介素-10（interleukin,IL-10）增高。但是，IL-10也抑制了CD4细胞增殖活性和单核细胞依赖性抗原表达，病原微生物特别是乙肝病毒借此机会得以再激活，病毒的大量复制侵袭力增强，突破机体免疫耐受期，导致原本处于稳定状态的感染性因素变成一种现实的威胁，肝脏受损加速、肝炎后肝硬化、肝硬化失代偿期的提前到来、重型肝炎的发生率增加，甚至造成孕产妇死亡。
由此可见，妊娠期肝脏处于高风险状态。作为产科医师，必须懂得严密观察肝功能变化的重要性，熟悉妊娠期肝病的临床类型和诊断，及时、熟练地处理肝脏损害和保护肝脏健康，能够及时联合内科医师及时转诊并进行有效地救治，才能确保孕妇的生命安全。
二、常见的产科肝病临床类型（一）妊娠合并肝脏疾病
1．病毒性肝炎：目前明确的病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁和戊型病毒性肝炎，近年来还发现己型、庚型病毒性肝炎，以及输血传播病毒感染、单纯疱疹病毒型肝炎。这些病毒在一定条件下可造成严重肝功能损害甚至肝功能衰竭。我国乙型肝炎病毒是病毒性肝炎的最常见病原体，乙肝病毒感染或与其他肝炎病毒混合感染是病毒性肝炎的主要原因。上海市公共卫生临床中心资料显示，10年中收治的例妊娠期肝病患者中,妊娠期合并病毒性肝炎例(73.0%),其中甲型肝炎52例(3.3%)，乙型肝炎例(90.3%)，丙型肝炎42例(2.7%)，戊型肝炎58例(3.7%)。临床类型：重症肝炎61例(3.9%)，急性肝炎例占(23.6%)，慢性肝炎例(53.1%)[1]。妊娠合并病毒性肝炎的孕产妇和围产儿的预后与发病的孕期阶段、就诊时间的早晚、产前检查的次数有密切关系。与感染病毒的种类及多种病毒重叠感染有关的临床类型：乙型肝炎各型可见，乙肝和戊肝的重叠感染以慢性加急型肝炎常见，乙肝、丙肝重叠感染以慢性加急性肝炎、肝硬化失代偿、慢性重型肝炎常见，戊型肝炎多以急性常见，单纯疱疹病毒感染性肝炎少见但凶险。
2.药物性肝损伤近年来,关于DILI的发病率逐年增高，美国50%以上的急性肝功能衰竭是由药物引起的,并为之成立了全国性的药物性肝损伤监测网络。我国有研究发现,转氨酶升高的成人中有10%~50%是由药物引起[2]。近来我国也有因应用孕激素造成肝衰竭甚至死亡的报道。DILI发病机制：（1）药物直接损伤作用：直接毒性常可预测，毒性与剂量呈正比，药物暴露到出现肝损害潜伏期通常很短（一般仅数小时）。免疫特异质肝损伤为不可预测性，仅发生在某些人或人群（特异体质），或有家族集聚现象。（2）代谢特异质肝损伤：多在给药后较长时间出现,不伴过敏症状。药物性肝损伤以急性和亚急性多见。女性肝微粒体内的药酶活性略低于男性，可能导致药物性肝损伤在女性中的发病率高于男性。同时，在妊娠期肝脏负荷加重，影响女性药物的代谢,导致药物性肝损害发生的危险性增加，应特别引起产科医师的注意。一旦发现药物性肝损伤要立即停药，进行解毒和支持治疗。对于并发急性肝功能衰竭者抢救可用人工肝血浆置换或肝移植。（二）妊娠并发肝脏疾病
1.妊娠期急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy,AFLP)：AFLP是发生于妊娠晚期的一种特发性的严重并发症,起病急骤、病情凶险,主要病变为肝脏脂肪变性,常伴多脏器损害,母婴死亡率很高,其发病率为1/~1/[3-4]，发病率近年有上升趋势，可能与现代检查手段和水平提高有关，而非真正的发病率提高。目前研究主要认为AFLP与长链3-羟基辅酶A脱氢酶(longchain3-hydroxycoenzymeAdehydrogenase,LCHAD)缺乏有关。胎儿或胎盘产生长链3-羟酰代谢产物堆积在母体内，对肝脏产生高毒性，且由于妊娠期脂肪酸代谢利用降低而加重毒性。AFLP诊断主要依靠下列诊断标准：(1)初产妇多见，无肝病史及肝炎接触史，各种病毒性肝炎标志物为阴性。(2)妊娠晚期突发的无原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性黄疸。(3)化验：肝、肾功能异常,血清胆红素升高,尿胆红素阴性，尿酸、肌酐、尿素均升高，持续低血糖，白细胞计数明显升高，血小板计数减少，凝血功能障碍。(4)超声提示肝区弥散的密集回声增强点，呈雪花状，强弱不均。(5)肝穿刺活检肝小叶完整。病理变化为肝细胞胞浆中弥漫性微滴性脂肪变性，炎症、坏死不明显，肝脏活检为诊断金标准。AFLP治疗原则为一旦诊断迅速终止妊娠和最大限度的支持治疗，并有效地预防和治疗并发症。因宫内胎儿已处于缺氧状态,耐受阴道分娩的挤压能力明显下降,易造成胎儿窘迫、胎死宫内等情况。我国已有的研究资料显示，AFLP患者剖宫产的病死率明显小于阴道分娩，故建议首选剖宫产术。在做出产科处理的同时，多学科综合治疗是抢救成功的关键。支持治疗包括补充血容量、纠正低血糖、电解质紊乱及酸中毒、补充凝血因子、抗感染及纠正弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC)、保肝治疗等一系列对症处理。加强孕期监测、准确诊断、及时终止妊娠与合理用药是减少孕产妇死亡的重要环节。2.妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP)：ICP的病因学机制仍不清楚，多数研究认为激素、遗传和环境等因素起重要作用。起病大多数在妊娠中晚期，近年来有报道提前至妊娠16周甚至更早。70%左右孕妇有皮肤搔痒症状，以手掌、脚掌为重，严重者全身搔痒有夜重昼轻的现象。重度ICP孕妇的血清甘胆酸测定升高大于正常值10倍，胆酸在胎盘绒毛间隙沉着致绒毛间隙狭窄，胎盘灌流量减少，由于缺氧而出现胎儿窘迫，甚至发生围产儿死亡。胆汁淤积孕妇的肝脏清除胆汁酸不完全，在血浆中堆积，血清总胆汁酸升高10～倍，肝脏功能异常。ICP孕妇对脂溶性维生素K的吸收减少，同时肝脏功能受损合成凝血因子的生成减少，可能导致了凝血功能异常，易发生产后出血。加强产前检测，及早进行诊断治疗，可有望改善母儿预后。
3.妊娠剧吐造成的肝损伤：发生于妊娠早期，个别可至孕20周。由于长期饥饿和反复呕吐，导致体内水分流失、电解质紊乱、尿酮体阳性代谢性酸中毒、肝肾功能异常，甚至出现Wernicke脑病。特别是在需住院治疗的孕妇中肝酶异常,胆红素轻度升高的比例高，肝活检显示肝组织正常。高胆红素血症机制不明,可能与营养不良和胆汁排泌障碍有关。纠正水电解质、酸碱平衡，病情好转，肝功能可完全恢复正常，处理得及时、合理，则新生儿极少出现畸形、出生体重减低和(或)流产、早产及死胎。4.妊娠期高血压疾病（hypertensivedisorder白癜风科研治疗白癜风去哪里最好推荐文章
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