一例直肠癌术后肺栓塞病人引起的思考
作者：肝胆外科刘爱军
肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其所属分支而引起肺循环障碍的临床病理生理综合症，而术后肺栓塞主要是因骨盆和下肢深静脉血栓造成的，本病发病率高，误诊率高，病死率可达20%—30%，正确及时诊治后病死率可降至2%—8%。主要急救手段为对症治疗、抗凝、溶栓，必要时手术治疗。随着医学的发展，肺栓塞逐渐被我们所发觉、重视，特别是在外科手术后，包括骨科、产科更为常见；在当前医患关系局势下，需要引起我们足够的重视。现将我科一例直肠癌术后肺栓塞患者成功抢救病例报道如下：
病史回顾：
患者陈某，女，70岁，86kg,以“排便困难2月”主诉入院，入院直肠指诊：胸膝位：肛周无异常，进指顺利，距肛门约8cm处，直肠粘膜可触及一质硬包快下缘，活动度差，包块上缘无法触及，肠腔环形狭窄，只能通过指尖，退指后指尖套血染。
术前检查完善后，于-9-10在全身麻醉下行电视腹腔镜下直肠癌根治术；手术顺利，无特殊情况；术后血栓风险评估为6分，属于高危，予以常规低分子肝素钙及下肢气压泵防血栓治疗；于-9-15日（术后第五天）下床活动如厕期间突然出现四肢困乏无力，伴有面色苍白、呼吸困难，全身出冷汗，不能站立及行走，口唇发绀，胸闷、心悸，有濒死感；查体四肢及躯干无肿胀，右下肺呼吸音减弱，心率次/分，律齐，心音正常，未闻及异常杂音；查血气分析；PO2：50mmHg,PCO2：58mmHg,D-二聚体：9.36mg/L，BNP：pg/mL,请呼吸科及心内科会诊；均考虑肺栓塞；床旁下肢血管彩超提示：双侧肌间静脉增宽并血栓形成；予以面罩加压给氧，对症处理，维持生命体征，联合CT室，紧急行肺动脉造影，提示右肺动脉主干完全栓塞，左肺动脉各叶、段、亚段多发栓子。确诊急性肺栓塞。
肺动脉造影1肺动脉造影2肺动脉造影3肺动脉造影4当日急诊进行介入手术，行肺动脉溶栓+捣栓取栓术；
右肺动脉造影溶栓右肺动脉取栓术后再次肺动脉造影，见左右肺动脉通畅显影良好，患者血氧迅速改善，复查血气分析：PO2：88mmHg,PCO2：30mmHg术后继续予以尿激酶溶栓治疗1天，患者症状逐步完全改善，康复出院。出院后继续口服利伐沙班。
肺动脉溶栓+捣栓取栓术
术中取出血栓术中捣栓取栓心得体会：
1.依据规范，由于静脉血栓形成具有一定的并发症发生率和死亡率，所以凡是大手术时应预防这一并发症的发生。围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔，下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液学异常，血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。为此，有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，下肢压力泵治疗仪和华法林，对于高危病人，可联合应用多种方法，对预防静脉血栓形成有积极意义。（人民卫生出版社的《外科学》第8版，第页）
在本病例中，患者女性、70岁、86kg,典型肥胖体质、因“直肠癌”入院，行癌肿手术，手术及麻醉时间长、术后长时间卧床。可见，患者存在多个深静脉血栓形成的危险因素，所以在术前（包括《血栓风险评估表》）评估静脉血栓形成的危险因素，并采取相应预防血栓形成的措施是非常有必要的。
2.PTE的临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，确诊需特殊检查。检出PTE的关键是提高诊断意识，对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。
（1）疑诊措施包括血浆D-二聚体、动脉血气分析、心电图、X线胸片、超声心动图等。（人民卫生出版社第7版《外科学》第82页）。
该患者存在多个致继发性PTE的危险因素（上述）。发病当日患者如厕突发胸闷、心悸，呼吸困难，口唇发绀，这是肺血栓栓塞的前驱症状。相应的疑诊措施（查D-二聚体、动脉血气分析等）都应该属于常规医疗手段。
（2）确诊措施包括及时进行肺动脉造影检查、下肢静脉B超检查等措施，别是高危人群中出现疑似表现者，应及时安排相应检查，提供最佳治疗时机。
该患者多学科均考虑肺栓塞，应及时进行确诊（包括进行联合CT室进行肺动脉造影、下肢血管B超检查），为进一步介入手术提供依据。
3.术后应及早安排患者功能锻炼，且需要循序渐进。依据规范，手术后，如果镇痛效果良好，原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率……早期起床活动，应根据病人的耐受程度，逐步增加活动量。（人民卫生出版社的《外科学》第7版，第页）
本病例中，术后患者状态尚可，无特别不适，应及时指导功能锻炼并向患者其强调重要性。
4.另依据规范，肺血栓栓塞治疗方案及原则包括：溶栓治疗：主要适用于大面积PE病例（有明显呼吸困难、胸闷、低氧血症等）。溶栓应尽可能在PE确诊的前提下慎重进行。对有明确溶栓指针的病例宜尽早开始溶栓。溶栓治疗的绝对禁忌症有活动性出血和近期自发性-内出血。相对禁忌症有：2周内的大手术等。对于致命性大面积PE，上述绝对禁忌症亦应被视为相对禁忌症（人民卫生出版社第7版《外科学》第82页）。
本病例中，进行发病后早期联合CT室进行肺动脉造影确诊肺栓塞并急诊进行介入行肺动脉溶栓+捣栓取栓术是挽救患者生命的必要措施。
5.手术、制动、血液高凝状态是发病高危因素，给予抗凝药物，鼓励患者做四肢主动运动和早期离床活动，是主要的预防措施。治疗方法可分为非手术治疗和手术取栓两种，应根据病变类型和时机病期而定（人民卫生出版社第8版《外科学》第页）。
该患者高龄，肥胖，肿瘤术后，盆腔手术，卧床时间较长，这些因素共同导致患者血液高凝，易致血栓形成。按照诊疗规范的规定，在术前、术中、术后采取预防血栓形成的措施，并监测患者血凝状态。虽然该患者术前、术中均进行了防治血栓措施，但最终仍发生肺动脉栓塞，围手术期血栓防治方法、药物用量、用药时机等是否应该依据患者血栓高危因素做出相应改变。随着腹腔镜技术的发展，VTE发生率再次提高，PE随时发生在我们身边，VTE防治任重道远，值得我们每一位临床工作人员深思。
结束语：仁爱赤城，精益进取，工作在外科前线，我们见证了太多的死亡和遗憾，而面对家属的失落和绝望，也许很多的遗憾，可能真的可以避免！
肝胆外科刘爱军赞赏
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