乳腺癌的临床诊断常需要结合患者病史（现病史、月经史、婚育史、肿瘤家族史等）、体征及影像学检查，最终诊断常需要根据病理学检查结果。完善的诊断除确定乳腺癌病理分型以外，尚需进行分期。
一般来说，肿瘤分期越早，肿瘤细胞分化越高，其预后就越好；ER、PR阳性、HER2阴性、Ki67低表达的患者比ER、PR阴性、HER2阳性、Ki67高表达的患者预后要好，但HER2阳性表达的患者因分子靶向药物的存在，其预后生存情况已明显得到提高，甚至在某种程度上超过HER2阴性表达的患者。
乳腺癌应采用综合治疗的原则，治疗手段主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗、内分泌治疗、生物治疗、靶向药物治疗及中医中药治疗等。各种治疗手段的选择要依据肿瘤组织学特征、原发肿瘤的临床和病理学特征、腋窝淋巴结状况、肿瘤激素受体水平和HER2状态、有无可检测到的转移病灶、并发症情况、患者年龄及绝经状态等。
一、治疗原则
1.原位癌（0期）的治疗原则
对于导管原位癌的患者可行局部扩大切除并全乳放射治疗或全乳切除术，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。对于单纯小叶原位癌的患者可实施保乳手术治疗，并于术后进行全乳放疗。
2.浸润性乳腺癌的治疗原则
视个体情况进行保乳手术、改良根治术，全乳切除、局部扩大切除或姑息性手术，术后给予化学治疗、放射治疗，内分泌治疗及靶向治疗。
二、手术治疗
1.手术治疗原则
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。手术禁忌证如下：
（1）全身性禁忌证：
①肿瘤远处转移者。②年老体弱不能耐受手术者。③一般情况差，呈现恶病质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。
（2）局部病灶的禁忌证：
Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤橘皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌。
（3）有下列五种情况之二者：
①肿瘤破溃；②乳房皮肤橘皮样水肿占全乳房面积1/3以内；③癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过2.5cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。
2.乳腺手术
（1）乳房切除手术包括乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、仿根治术（改良根治术）和乳房单纯切除术，主要适应于TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。
（2）保留乳房手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌，≤35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交代可能存在的风险。保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗、病变广泛无法完整切除、最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径＞5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。
3.腋窝淋巴结的外科手术
处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分，其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。
（1）乳腺癌前哨淋巴结活检：
对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫；若前哨淋巴结阴性，则腋窝不需再手术，以减少上肢淋巴水肿的发生。
（2）腋窝淋巴结清扫：
应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelⅠ）、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（LevelⅡ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。
三、放射治疗
放疗可作为术后辅助治疗，晚期乳腺癌的综合治疗措施之一，或姑息行减症放疗。
1.早期乳腺癌保乳术后放射治疗
原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。
2.乳腺癌改良根治术后放射治疗
具有下列高危因素之一者，需行术后放射治疗：
（1）原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。
（2）腋淋巴结转移≥4个。
（3）T1、T2、淋巴结转移1～3个，包含某一项高危复发因素（年龄≤40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，HER2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，应在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。
四、化疗
新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行的全身化疗，主要适用于临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA的患者。对于手术后病理提示腋窝淋巴结阳性或虽然淋巴结阴性，但具有高危复发风险因素的患者（年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ～Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、三阴型乳腺癌等）建议行术后辅助化疗。对于年龄＜35岁、疾病进展迅速需迅速缓解症状、ER/PR阴性或存在有症状的内脏转移的晚期乳腺癌患者也首选化学治疗。
1.化疗方案
推荐含蒽环类和/或紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案如下：
（1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC（C：环磷酰胺、A：阿霉素、E：表柔比星、F：氟尿嘧啶）。
（2）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T：多西他赛）。
（3）蒽环类与紫杉类序贯方案：AC→T/P（T：多西他赛；P：紫杉醇）。
（4）其他可能对乳腺癌有效的化疗方案。
（5）HER2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。
（6）与贝伐单抗合用的首选药物是紫杉醇。
2.注意事项
（1）不同化疗方案的周期数不同，一般为4～8个周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。
（2）辅助化疗不与他莫昔芬或术后放射治疗同时进行。
（3）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗，化疗期间避孕。
（4）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。
（5）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。
五、内分泌治疗
乳腺癌的内分泌治疗一般用于乳腺癌术后复发转移的预防（辅助治疗）及复发转移后的缓解治疗，根据作用机制可分为抗雌激素、芳香酶抑制剂（AI）、促黄体生成激素释放激素（LHRH）类似物和孕激素这四类。
1.抗雌激素
通过与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对其受体的作用。
（1）他莫昔芬（TAM）：
TAM可以抑制绝经前妇女ER阳性的乳腺癌生长，延长无病生存期，减少乳腺癌患者对侧乳腺癌的发病率。目前已被用作绝经前后妇女乳腺癌内分泌治疗的首选药物，而不考虑其分期因素。其主要不良反应包括月经失调、闭经、阴道出血、子宫内膜增生、子宫内膜息肉和子宫内膜癌等。
（2）托瑞米芬：
TAM的衍生物，高剂量时对部分ER阴性患者也有效，临床应用未发现会致骨髓抑制及严重心、肝、肾功能异常。常见不良反应有面部潮红、多汗、子宫出血、白带、疲劳、恶心、皮疹、瘙痒、头晕和抑郁等。但既往患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用托瑞米芬；有血栓性病史者一般也不宜接受托瑞米芬治疗。
2.AI
通过抑制芳香酶的活性，阻断卵巢以外组织中雄烯二酮和睾酮经芳香化作用转化成雌激素，由此达到抑制乳腺癌细胞生长、治疗肿瘤的目的，仅适用于绝经后患者，根据化学结构可分为非甾体类和甾体类两种。
（1）非甾体类AI
1）来曲唑：
对芳香酶具有选择性和竞争性的强力抑制活性。来曲唑能够显著提高ER阳性的绝经后乳腺癌患者的无病生存率，可用作辅助内分泌治疗，具有很好的疗效且副作用小。
2）阿那曲唑：
具有强力芳香酶抑制作用，一线治疗绝经后妇女晚期乳腺癌有效。不良反应主要为胃肠道反应（如恶心、呕吐、腹泻和厌食）、潮红、阴道干燥、皮疹、乏力、抑郁和头疼等。
（2）甾体类AI
1）福美坦：
选择性AI，不影响肾上腺激素的合成，故用药期间不需要补充糖皮质激素，适用于TMA等内分泌治疗无效的患者。主要不良反应为注射部位疼痛、潮红、皮疹和恶心等。
2）依西美坦：
第三代AI，能与体内芳香酶不可逆地结合，但对肾上腺皮质激素和醛固酮的生物合成均无明显影响。依西美坦用作绝经后妇女晚期乳腺癌二线治疗药物的疗效优于MA。主要不良反应有失眠、皮疹、全身及腹部疼痛、厌食、呕吐、抑郁、脱发、末梢或双足肿、便秘和体重下降等。
3.LHRH类似物
通过负反馈作用抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素（GnRH），同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LHRH受体结合，阻止垂体产生FSH和LH，从而减少卵巢分泌雌激素。代表性药物为戈舍瑞林，主要不良反应为骨质丢失，其他不良反应还包括皮疹、潮红、头痛、抑郁、阴道干燥及乳房大小的变化等。
4.孕激素
通过改变体内内分泌环境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH，或通过PR作用于乳腺癌细胞。此类药物主要有甲羟孕酮（MPA）和MA，对绝经前及绝经后患者均有效，其中对ER或PR阳性患者疗效更佳。孕激素对TAM治疗无效者也有效，对骨转移的疗效优于TAM。不过，由于孕激素会致肥胖、乳房胀痛、阴道出血及其可能存在的致血栓症等副作用，所以很少用于术后内分泌治疗，而主要用于改善食欲、增加体重、保护骨髓功能和提高化疗耐受性等。
5.绝经的定义
（1）已经进行双侧卵巢切除。
（2）年龄≥60岁。
（3）年龄＜60岁，在没有应用化疗、TAM、托瑞米芬、卵巢抑制剂的情况下12个月没有月经，并且FISH及血清雌二醇在绝经后水平。
（4）如果应用TAM或托瑞米芬，年龄＜60岁，那么FISH和血清雌二醇已经到达绝经后水平。
（5）对于正在应用LH-RH类似物或拮抗剂的妇女，无法确定是否已绝经。在辅助化疗时还没绝经的妇女，停经并非绝经的可靠标志。
6.内分泌治疗药物的选择与注意事项
（1）绝经前患者辅助内分泌治疗首选他莫昔芬。
（2）绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/切除。
（3）他莫昔芬治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂。
（4）绝经后患者首选第三代芳香化酶抑制剂。
（5）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择他莫昔芬。
（6）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年。
（7）针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。
（8）ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。
（9）他莫昔芬和芳香化酶抑制剂治疗失败的患者，可以考虑换用其他内分泌药物，如孕激素或氟维司群等。
（10）内分泌治疗起效较慢，对于肿瘤无明显进展者，至少应用药1个月才能评价疗效。
（11）3%～13%的患者在口服TAM2天～3周时，会出现短暂的骨痛症状加剧，转移性皮肤结节或皮肤红斑增大或变多，5%的患者还伴有高钙血症，即所谓“肿瘤闪烁”现象，这主要发生在大剂量雌激素治疗时，但也可见于AI治疗时，往往提示内分泌治疗有效，“肿瘤闪烁”现象一般在4～6周消失。
六、分子靶向治疗
靶向治疗作用机制在于利用肿瘤细胞可以表达、正常细胞很少或不表达的特定基因或基因的表达产物，最大限度地杀伤肿瘤细胞。治疗乳腺癌的分子靶向药物有曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、拉帕替尼及贝伐单抗等。其中曲妥珠单抗是第一个被批准用于治疗转移乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生长因子受体2（HER2）单克隆抗体。值得注意的是，辅助化疗中由于曲妥珠单抗与蒽环类药物联合使用可明显增加充血性心力衰竭发生率，因此含蒽环类的辅助化疗应在蒽环类部分化疗结束后再开始使用曲妥珠单抗。而曲妥珠单抗与紫杉类药物联合使用是安全的，可以同时使用。目前推荐使用曲妥珠单抗用法为每周1次，每次2mg/kg（首次4mg/kg）或每3周1次，每次6mg/kg（首次可用8mg/kg），共1年[5]，且开始治疗前应检测左心室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测一次LVEF。
声明：以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询医疗卫生专业人士。
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