定义与病理类型
原发性肝癌指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和混合性肝细胞-胆管癌（cHCC-CCA）三种病理类型，其中HCC占75%-85%，日常所称“肝癌”多指HCC。
病因和发病机制
病毒性肝炎：HBV感染是我国肝癌主要病因，西方国家以HCV感染常见。HBV通过基因整合，HCV通过序列变异等机制导致细胞癌变。
黄曲霉毒素：粮食受污染地区人群肝癌发病率高，黄曲霉毒素B1可影响基因表达引发肝癌。
其他高危因素：饮酒、吸烟、肥胖、糖尿病、代谢综合征、血吸虫及华支睾吸虫感染等，这些因素促使肝细胞基因突变，增殖与凋亡失衡，慢性炎症及纤维化过程中的血管增殖为肝癌发生创造条件。
二、病理大体病理分型
单结节型：界限较清，多呈球形，小肝癌有直径和数量限制。
结节型：常见，癌结节数目不等，常伴肝硬化。
弥漫型：少见，癌组织弥漫分布，病人常因肝衰竭死亡。
巨块型：体积大，直径多＞10cm，右叶多见，切面易坏死出血，靠近肝包膜易破裂出血及播散。
组织病理分型
HCC：最为多见，癌细胞来自肝细胞，异型性明显，肝动脉供血超90%。
ICC：较少见，是肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，以腺癌多见。
cHCC-CCA：最少见，同一肿瘤结节内有HCC和ICC两种成分。
转移途径
肝内转移：易侵犯门静脉及分支形成癌栓，导致肝内多发性转移灶。
肝外转移
血行转移：常转移至肺、脑、肾上腺、肾及骨骼等，癌栓可延至下腔静脉及右心房。
淋巴转移：常见肝门淋巴结转移，也可转移至胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。
种植转移：少见，可种植在腹膜、横膈、盆腔等处，女性可有卵巢转移。
三、临床表现症状
肝区疼痛：最常见，多为右上腹持续性胀痛或钝痛，病变侵犯膈可牵涉右肩或右背部，癌结节破裂可致剧烈腹痛及休克。
肝大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凹凸不平，有结节，压痛，可致上腹局部隆起或膈肌抬高。
黄疸：晚期出现，分为阻塞性黄疸（因癌肿压迫或侵犯胆管等）和肝细胞性黄疸（因癌组织浸润或合并肝病）。
全身性表现：进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等，部分以转移灶症状首发。
伴癌综合征：表现为自发性低血糖症、红细胞增多症等。
并发症
肝性脑病：终末期最严重并发症，预后不良。
上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%，与食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病等有关。
肝癌结节破裂出血：约10%病人发生，可局限于肝包膜下或破入腹腔，导致疼痛、休克等。
继发感染：易并发肺炎、腹膜炎、肠道感染和真菌感染等。
四、诊断肝癌标志物
甲胎蛋白（AFP）：常用指标，在排除相关疾病基础上，AFP＞ng/ml高度提示肝癌，轻度升高需综合分析，检测AFP异质体可提高诊断率。
其他标志物：异常凝血酶原、γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ、血浆游离微RNA等有助于AFP阴性肝癌的诊断和鉴别诊断。
影像学检查
超声（US）：便捷、无创、价格低廉，能检出直径＞1cm肝脏占位性病变，超声造影可鉴别肿瘤性质，术中应用可提高小病灶检出率。
增强CT/MRI：是初筛异常者明确诊断的首选方法，MRI可重复检查，动脉期肿瘤强化，门静脉期和/或延迟期强化低于肝实质，呈“快进快出”表现，肝细胞特异性对比剂增强MRI可提高小肝癌诊断敏感性。
数字减影血管造影（DSA）：可显示肝肿瘤血管，明确肿瘤情况，还可用于局部治疗等。
核医学影像学检查：包括PET-CT、SPECT-CT和PET-MRI，有助于分期及疗效评价。
肝穿刺活体组织检查：US或CT引导下细针穿刺行组织学检查可确诊肝癌，但有出血和肿瘤针道种植转移风险。
临床诊断标准
结合高危因素、影像学特征和血清学分子标志物综合考虑。对于有HBV或HCV感染或肝硬化者，满足①具有两项典型肝癌影像学特征且病灶直径≤2cm；②具有一项典型肝癌影像学特征且病灶直径＞2cm或血清AFP升高（特别是持续升高），即可临床诊断肝癌。对于病灶直径≤2cm且无或只有一项典型影像学特征，或病灶直径＞2cm且无典型影像学特征的情况，需穿刺活检或密切随访。
分期：多采用中国肝癌分期方案（CNLC），巴塞罗那肝癌分期也较常用，二者在治疗措施推荐上存在差异。
鉴别诊断
继发性肝癌：原发于其他部位的癌灶转移至肝，以原发癌表现为主，AFP一般阴性。
肝硬化结节：增强CT/MRI见病灶动脉期强化情况可鉴别，AFP＞ng/ml有助于肝癌诊断。
活动性病毒性肝炎：活动时AFP可短期低浓度升高，需定期随访测定AFP和ALT，或联合检测其他标志物。
肝脓肿：有发热、肝区疼痛等表现，白细胞升高，超声可发现液性暗区，必要时穿刺或试验性治疗确诊。
肝包虫病：有牧区生活史等。
其他肝脏肿瘤或病变：鉴别困难时可检测标志物，随访影像学，必要时活检。
五、治疗治疗原则：多学科参与，多种治疗方法共存，根据分期选择合理治疗方法。
治疗方法
手术治疗：是获得长期生存的重要手段，需完善术前评估，满足一定肝功能条件，切除原则是完整切除肿瘤并保留足够肝组织。
消融治疗：借助影像引导，采用物理或化学方法直接杀灭肿瘤组织，创伤小、疗效确切，对部分Ⅰa期及Ⅰb期病人可获根治效果，不能手术切除的肿瘤可联合TACE治疗。
经动脉化疗栓塞（TACE）：经供血动脉注入栓塞剂阻断供血，使肿瘤坏死，是常用非手术治疗方法，用于Ⅱb、Ⅲa和部分Ⅲb期病人，联合其他治疗可提高疗效。
肝移植：是根治性治疗方法之一，适用于肝功能失代偿、不适合手术切除及消融治疗的小肝癌病人，有血管侵犯和肝外转移者不宜行肝移植，术后采用免疫抑制可减少复发率、提高生存率。
放射治疗：手术不能切除者可行姑息性放射治疗或联合TACE等治疗延长生存期。
系统抗肿瘤治疗：包括分子靶向药物、化学、免疫、中医中药治疗以及针对基础疾病的治疗，对失去根治机会的病人很重要。
六、预后肝癌直径＜5cm能早期手术、癌肿包膜完整、分化程度高、无癌栓形成且机体免疫状态良好者预后较好；合并肝硬化或有肝外转移、发生肝癌破裂或消化道出血者预后差
需要无水印可编辑的PPT请加咨询需要无水印可编辑的PPT请加咨询
