作者：孙乔张腾松关纯曲小璐李姗姗曲彦胡丹
中华危重病急救医学,,32(01):72-77.
临床危重病患者多处于高分解代谢状态，并常伴营养不良。研究显示，危重患者通常与分解代谢应激密切相关，显著的分解代谢应激状态会影响自身营养状况，加剧基础疾病的进展[1]。为此，寻求积极正确的营养支持评估方案并指导临床营养方案的实施显得尤为重要。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）、美国胃肠病学会（AGA）、美国危重症医学会（SCCM）与美国肠外肠内营养学会（ASPEN）发布的最新研究指南[2,3]中均提出，营养问题成为影响危重症患者预后的独立危险因素；在进行营养支持治疗前，应先对患者的营养风险进行筛查评估。目前临床常用的营养评估工具较多，不同评估工具有其各自的优点和限制。本研究旨在应用营养风险筛查量表（NRS）、主观全面评定法（SGA）和危重症营养风险评分（NUTRIC）3种营养评估工具，评估危重患者的营养状态，了解患者的营养不良现状，识别营养风险因素，并分析比较3种评估工具的特点和适用性，为重症监护病房（ICU）实施营养支持提供参考。
1对象与方法1.1 研究对象：
采用横断面调查研究方法，选择年4月至年7月入住本院综合ICU的危重症患者例。所有患者在纳入研究前均由本人或其亲属签署《临床研究知情同意书》，对符合纳入标准的患者于24h内收集基本数据。本研究符合《赫尔辛基宣言》的伦理学原则，医院医学伦理委员会批准（审批号：-）。纳入标准：年龄≥18岁；预计ICU住院时间24h。排除标准：孕妇；精神疾病患者；严重肝衰竭者。
1.2 人体测量
1.2.1 身高、体重：
考虑到整个样本是由无法直立的卧床患者构成，如患者入院时已经称重并对身高进行测量，则从患者病历中获得数据；否则，使用患者或家属提供的数值[4]。
1.2.2 体重指数（BMI）：
BMI＝体重/身高2；BMI18.5kg/m2为营养不足，18.5kg/m2≤BMI24.0kg/m2为营养正常，24.0kg/m2≤BMI28.0kg/m2为超重，BMI≥28.0kg/m2为肥胖[5]。
1.2.3 肱三头肌皮肤褶折厚度（TSF）：
由助手标出患者手臂肩峰至尺骨鹰嘴连线的中点，即肱三头肌肌腹部位。测量者右手握皮脂计，左手拇指和食指将患者所测部位皮肤及皮下组织捏紧提起，但要防止提起肌肉。然后将张开的皮脂计距离手指捏起部位1cm处钳入，记录指针所示数值，精确至0.1cm。
1.2.4 上臂围（AC）：
由助手标出患者手臂肩峰至尺骨鹰嘴连线的中点，测量者用皮卷尺测量此处周长，读数精确至0.1cm[6]。
1.2.5 小腿围（LC）：
由助手将患者膝盖弯曲90°，测量者将皮卷尺围绕患者小腿一圈上下移动，找到的最大周长即为LC，读数精确至0.1cm[6]。
1.3 营养筛查及评估：
由接受过本院营养科培训的ICU护士于患者入院24h内采用NRS、SGA和NUTRIC评分进行筛查及评估。
1.4 实验室检查：
由临床护士于患者入ICU第2天清晨抽取空腹血，送至本院生化检验科测定总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PA）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、淋巴细胞总数（LYM）、血红蛋白（Hb）以及C-反应蛋白（CRP）等指标。
1.5 质量控制：
由接受过本院营养科培训的专业护士进行ICU患者的资料收集。每次使用测量工具前均由专业人员进行校正，每次测量均需进行3次，取其平均值。在规定时间范围内，调查问卷由质控人员协助发放、回收。
1.6 统计学分析：
使用SPSS21.0软件进行统计学分析。采用描述性统计方法分析不同营养筛查和评估工具测得的营养风险类型的数量及比例。定性资料采用χ2检验。服从正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验进行比较；非正态分布定量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。双变量相关性分析采用Spearman秩相关分析；采用二元多因素Logistic回归分析筛选3种量表评估ICU患者营养状态的影响因素。以α＝0.05为检验水准，P0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1 不同性别及年龄患者临床资料比较（表1）：
表1
不同性别、年龄ICU患者临床资料比较
例患者均纳入分析，其中男性例，女性例；年龄（66.0±18.5）岁，其中65岁例，≥65岁例。与男性65岁患者相比，男性≥65岁患者急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、年龄、BUN显著升高，身高、体重、BMI、TSF、AC、LC、Alb、PA显著降低（均P0.05），其余指标差异无统计学意义（均P0.05）。与女性65岁患者相比，女性≥65岁患者APACHEⅡ评分、年龄、SCr、BUN显著升高，身高、Alb、PA、Hb显著降低（均P0.05），其余指标差异无统计学意义（均P0.05）。
2.2 ICU患者的营养状况评估（表2）：
表2
不同性别、年龄ICU患者采用不同方法评估的营养状况
以BMI值作为判定依据，ICU患者营养不足、超重及肥胖的比例分别为18.41%、26.67%、11.11%；根据NRS风险筛查，ICU患者存在营养风险的比例为87.62%；根据SGA评估结果，ICU患者营养不良的比例为62.86%；根据NUTRIC评分结果，ICU患者高营养风险的比例为66.03%。
2.3 NRS、SGA、NUTRIC评分与其他客观营养指标之间的相关性分析（表3）：
表3
不同性别ICU患者NRS、SGA、NUTRIC评分与其他客观营养指标的相关性
Spearman秩相关分析结果显示，男性和女性ICU患者NRS、SGA、NUTRIC评分之间均呈显著正相关（均P0.01）；且NRS、SGA、NUTRIC评分与年龄均呈显著正相关（均P0.01）。SGA与用于评估营养状态的血生化指标和人体测量指标的相关性最好，NRS次之，NUTRIC最差。
2.4 NRS、SGA及NUTRIC评估ICU患者营养状况的影响因素分析（表4）：
表4
NRS、SGA及NUTRIC评估ICU患者营养状况影响因素的二元多因素Logistic回归分析
以3种评估工具评估ICU患者是否营养不良作为因变量，将性别及单因素分析中18项指标作为自变量，进行二元多因素Logistic回归分析。结果显示，APACHEⅡ评分、BMI、AC、BUN以及TG是NRS筛查ICU患者营养不良的影响因素（均P0.05）；APACHEⅡ评分、年龄、体重、TP、BUN、LYM以及CRP是SGA评估ICU患者营养不良的影响因素（均P0.05）；APACHEⅡ评分、年龄、LYM以及CRP是NUTRIC评估ICU患者营养不良的影响因素（均P0.05）。
3讨论ICU患者在入院前可能已经存在营养不良，也可能因严重外伤、器官衰竭等多种疾病因素导致营养不良[7]。对预计摄食不足的ICU患者应进行营养风险评估，早期识别高营养风险患者最可能使其从早期肠内营养中获益[2]。在临床中，有多种简单可靠、廉价快速的评估方法用于评估ICU患者的营养状况。
本研究显示，老年（年龄≥65岁）ICU患者身高、Alb、PA明显降低，而BUN增加；在性别差异上，男性老年ICU患者体重、BMI、TSF、AC、LC相对更低，女性老年ICU患者Hb相对更低，SCr相对更高，说明这些指标能较敏感地反映出机体的营养状况。本研究中采用NRS、SGA和NUTRIC对ICU患者进行营养筛查及评估，3种方法中至少有1种认为存在营养风险或营养不良者有例（94.29%），提示ICU患者的营养状况不容乐观。相关分析显示，ICU患者NRS、SGA与NUTRIC之间均呈显著正相关，说明这3种方法对于分析危重患者营养状况及预测其营养风险都具有积极的意义。ICU患者NRS、SGA及NUTRIC均与年龄呈显著正相关，说明患者年龄越大，存在的营养风险越高，这也与之前的研究结果相吻合[8]。男性ICU患者NRS、SGA及NUTRIC与体重、BMI、TSF、AC、LC和Alb均呈显著负相关，而女性患者NRS和SGA与体重、BMI、AC及LC均呈显著负相关，说明人体测量指标及实验室生化指标需结合ICU患者的性别进行综合评估。APACHEⅡ评分会影响3种评估工具的使用，说明危重症患者的病情与营养状态有关。
NRS是国际上首个以循证医学为依据制定的营养评估工具[9,10]，患者最易于接受，且能预测患者的营养状态变化，及时反馈患者的营养状况，目前广泛应用于临床筛查住院患者的营养风险情况。而ICU患者因病情较重需要卧床或有水肿、腹水等无法获取准确的体重值，或因意识不清无法回答问题，使其应用受到限制。在本研究3种评估方法中，根据NRS筛查结果，有营养风险的患者比例为87.62%。由于只需满足APACHEⅡ评分10分，NRS即可评为3分，而大多数转入ICU的患者病情均较重，可达到此标准，因此NRS的阳性筛查率最高。与营养评估工具相比，营养筛查工具的预测效度不太一致，这有别于在NRS和SGA广泛应用于内科、外科、肿瘤等其他领域时，SGA具有较高的敏感度（82%）[11]，而NRS的敏感度为70%[10]。因此建议对病情较轻的患者采用NRS评估方法。也有学者认为，NRS在ICU应用于危重患者时应将APACHEⅡ评分更换为ICU住院时间至少1周或许更为合理[12]。
通过本研究结果得出，在ICU患者中，SGA在上述3种评估方法中与临床中常用于评估营养状态的血生化指标和人体测量指标的相关性最好，且较多客观指标均会影响SGA的评估效果。SGA由德国Detsky等[13]在年首次提出，是由美国及欧洲两个肠外肠内营养学会推荐住院患者使用的营养风险评估工具[14]。研究表明，SGA在ICU的应用逐渐增多[15]。Lew等[16]通过分析比较SGA、微型营养评分（MNA）、NRS等5种营养评估工具在危重症患者中的应用，认为SGA对患者的临床结局具有更好的预测价值，并推荐SGA作为ICU的营养评估工具。Coltman等[17]采用常规营养评估方法、SGA和NUTRIC评估例ICU患者的营养状态，认为SGA虽有一些限制，但它是评估该人群营养状况最有价值的工具。本研究中男性ICU患者SGA与Alb、PA相关性较好。Alb和PA是传统营养评估中最经典的2个实验室生化指标。SGA的主要优点在于易操作、可重复性强，虽然缺乏一些客观的评价标准，但本研究证明其与评估营养状态的血生化指标和人体测量指标的相关性最好，因此推荐将SGA广泛应用于危重患者的营养状况评估。
NUTRIC由加拿大Heyland等[18]以年国际指南[19]中急慢性营养不良的概念为基础发展而来，是专门针对ICU危重症患者设计的营养评分系统。本研究显示，NUTRIC评分与反映营养状态的客观指标的相关性较差，且较少的生化指标及人体测量指标能影响NUTRIC结果。但因其指标客观且易获取，适用于ICU中因病情危重、意识不清而无法进行营养风险评估的患者，且多数患者因补液量较大或病情危重出现水肿、腹水等情况，所测体重或BMI值出现偏差，限制了其他评估量表的使用。多中心调查研究显示，NUTRIC评分可以较好地区分可能通过积极的营养支持治疗获益的人群[18]。毕红英等[20]的研究显示，NUTRIC评分5～9分的患者Alb、PA较0～4分者更低，与本研究的趋势一致。本研究应用NUTRIC评分过程中发现，由于患者病情危重且复杂多变，在入ICU后不同治疗阶段有不同的评分结果，得分相同的患者营养状态也可能不尽相同。
4小结本研究显示，NRS、SGA、NUTRIC3种营养评估工具各有其特点且有所限制，在对ICU患者进行营养筛查及评估过程中，应根据患者病情及疾病特点选择合适的营养评估工具。本研究仅对入ICU24h内的患者进行营养评估，未进行营养支持后的持续动态营养评估；且所选病种较多，未对单个病种进行营养状态的相关因素分析，可能对结果有一定影响，今后需扩大样本量进一步分层研究。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）
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