导读
PE、半量PE联合DPMAS、先等量PE再联合DPMAS以及先DPMAS再联合PE这4种不同模式的人工肝系统均在临床肝衰竭治疗上有较好的效果，彼此各有优势。联合治疗虽然提高了治疗效率，但势必增加治疗成本。而对于肝衰竭患者而言，经济压力、家庭负担往往不可忽视。考虑到这一患病群体较高的疾病负担，需寻求最佳的人工肝治疗方案，以期在提高患者治疗效果同时，最大可能减轻其经济负担，即为患者治疗获得最大的成本效果值。然而，目前国内外针对不同模式人工肝方案的经济性比较的研究较少。
近期，重庆医院孔令希、钟珊、王娜等在《中华肝脏病杂志》年第五期上发表了《血浆置换联合双重血浆吸附治疗早、中、晚期肝衰竭的经济学评价》，拟通过对比分析以上4种不同人工肝治疗方案的成本效果，以期为临床肝衰竭治疗方案的选择提供一些参考。摘要
目的：比较血浆置换、半量血浆置换联合双重血浆吸附（DPMAS）、先等量血浆置换再联合DPMAS、先DPMAS再联合等量血浆置换4种人工肝模式治疗肝衰竭的经济学特点。
方法：用Treeagepro软件构建决策树模型，针对肝衰竭患者早、中、晚期分别计算并比较4种不同治疗模式的成本效果比值及增量成本效果值，且对该模型进行敏感性分析；数据来自课题组前期研究结果。
结果：肝衰竭早期患者的人工肝治疗，半量血浆置换联合DPAMS方案成本效果比值为.79，增量成本效果值为.34，低于人均国内生产总值，增加的成本具有成本效果优势；肝衰竭中、晚期，先DPMAS再联合等量血浆置换的方案，成本效果比值分别为.5、.97，增量成本效果比值分别为.55、.48，小于3倍人均国内生产总值，增加的成本可以接受，有经济学优势。敏感性分析结果显示基础分析结果可靠。
结论：对于早期肝衰竭，半量血浆置换联合DPAMS方案最具成本效果优势；而对于肝衰竭中、晚期，采用先DPMAS再联合等量血浆置换是最为经济的人工肝治疗方案。
1
资料与方法
1.1资料获取
该研究回顾性分析了年1月至年4月期间，在我院接受人工肝治疗的肝衰竭病例（共例，例次，平均1.61次/例）。参照《肝衰竭诊治指南（年版）》，选择患者12周生存率作为疗效判断指标。
1.2成本效果分析
经济学常用指标：
成本效果比（CER）＝总成本/有效率（C/E），该值越小，表明获得单位效果所需成本费用越少，该方案越有经济优势。
增量成本效果比（ICER）=成本差值/有效率差值（△C/△E），该值越小，表明增加一个额外效果所需额外成本越少，该治疗方案对比其他可替代的方案相对经济。
成本效果阈值（WTP）：表示“患者/医师/医保”愿意为了更好的疗效而多承担的成本，取本国3倍人均国内生产总值（GDP）。
经济学评价方法：ICER人均GDP，增加的成本完全值得；
人均GDPICER3倍人均GDP，增加的成本可以接受；
ICER3倍人均GDP，增加的成本不值得。1.3敏感性分析
敏感性分析用来评价和检验采用的经济学模型是否可靠。敏感性分析常采用净货币收益（NMB）来计算，NMB=E×WTP-C，E表示效果，C表示成本，其中WTP为成本效果阈值。净货币收益（NMB）较大者，表示该方案比基础方案更具经济优势。
2
结果
2.1
成本效果分析
按肝衰竭早、中、晚3期，分别对各组人工肝治疗的成本效果及增量成本效果进行比较，结果见表1。
以PE方案为基准，在早期肝衰竭患者中：
LPE+DPAMS的成本效果比最低，且其ICER值＜人均GDP，增加的成本完全值得。
PE+DPMAS方案以及DPMAS+PE方案的ICER值在1-3倍人均GDP之间，增加成本可以接受，但不如前者经济。
以PE方案为基准，在中期肝衰竭患者中：
DPAMS+PE的成本效果比最低，其ICER值在1~3倍人均GDP之间，增加的成本可以接受。
PE+DPMAS方案的ICER值接近3倍人均GDP，不如DPMAS+PE方案经济。
LPE+DPAMS方案较PE方案的成本高且效果差，为绝对劣势策略。
以PE方案为基准，在晚期肝衰竭患者中：
DPAMS+PE的成本效果比最低，ICER值在1~3倍人均GDP之间，增加的成本可以接受。
PE+DPMAS方案CER、ICER值均大于DPAMS+PE方案，不如后者经济。
LPE+DPAMS方案成本高，效果也差，为绝对劣势策略。
2.2
敏感性分析结果
本研究对一些关键性参数进行敏感性分析，采用Treeagepro软件绘制旋风图，不同时期肝衰竭敏感性分析结果显示：
人工肝治疗次数及住院时间为影响本研究结果的主要敏感性因素。
对于早期肝衰竭患者，LPE+DPAMS方案的有效率对分析结果影响较大，而中、晚期肝衰竭患者，DPAMS+PE方案的有效率对分析结果影响较大。
2.3
人工肝治疗次数敏感性分析
对早、中、晚期肝衰竭患者分别进行人工肝治疗次数的单因素敏感性分析，治疗次数波动为1～5次，敏感性分析结果见图3。
随着治疗次数的增加，成本效果分析结果较稳定。以PE为基准方案：
在早期肝衰竭患者中，LPE+DPAMS方案始终具有较好的成本效果优势。
在中期肝衰竭患者中，当人工肝治疗次数小于4次时，DPMAS+PE方案具有较好的成本效果优势。但治疗次数为5次时，因各方案ICER值均3倍人均GDP，因此无成本效果优势策略，建议患者仍采用基准治疗方案。
晚期肝衰竭患者而言，当人工治疗次数4次时，DPMAS+PE方案具有较好的成本效果优势，但当人工治疗次数≥4次时，基准治疗方案则更为经济。
2.4
住院时间的敏感性分析
对早、中、晚期肝衰竭患者进行住院时间的单因素敏感性分析，住院时间波动为2～8周，敏感性分析结果见图4。结果显示：
随着住院时间的延长，成本效果分析结果较稳定。以PE为基准方案。
在早期肝衰竭患者中，LPE+DPAMS方案始终具有较好的成本效果优势。
在中期肝衰竭患者中，DPMAS+PE始终具有较好的成本效果优势。
晚期肝衰竭患者而言，也是DPMAS+PE方案具有较好的成本效果优势，该优势不随住院时间的延长而发生改变。
2.5
有效率敏感性分析
以PE方案为基准方案，对早期肝衰竭中LPE+DPAMS方案有效率、中期和晚期肝衰竭中DPAMS+PE方案有效率分别进行单因素敏感性分析，各方案有效率变化范围为±10%，结果显示：
早期肝衰竭中，当LPE+DPAMS方案有效率下降10%时，PE+DPAMS方案为优势策略；当LPE+DPAMS方案有效率82.9时，LPE+DPAMS方案为优势策略，与基础分析结果基本一致。
在中、晚期肝衰竭患者中，随着DPAMS+PE方案有效率的增加，其净收益值不断增加，一直为优势策略,基础分析结果基本一致。
总体来说，以上敏感性分析结果与原基础分析一致，提示基础分析结果受有效率变化影响小，相对稳定。
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讨论
人工肝是治疗肝衰竭的重要手段之一，该技术的迅速发展使重症肝炎患者肝衰竭的治疗率大大提高。其中以PE为代表的非生物型人工肝是国内开展最广泛的模式，PE虽然在清除毒性代谢产物的同时还可以补充部分生物活性物质，但对并发症的控制效果不佳。血源紧张及PE存在的不良反应是当前该技术面临的一大问题。而双重血浆分子吸附系统，可特异性吸附胆红素的同时，非选择性吸附清除炎症介质、内毒素等，因而在减少并发症、改善肝衰竭预后方面效果较佳。以上两种人工肝模式并非完美，各有优缺点，而将PE与双重血浆分子吸附进行联合的组合型人工肝模式，在提高治疗疗效的同时，还能有效减少不良反应，值得推广应用。事实上，组合型非生物人工肝利用不同血液净化方式各自的优势进行互补，根据病情联合使用，突破了传统治疗的限制，使疗效达到最理想的程度，这也是今后人工肝技术发展的方向。但联合治疗在增加疗效的同时，也增加了患者的经济负担。这部分增加的负担是否值得，是需要我们进一步评估的。
本研究采用决策树模型，从成本效果角度分析比较了单纯PE、半量PE联合DPMAS、先等量PE再联合DPMAS和先DPMAS再联合等量PE共4种人工肝模式的经济性。研究结果显示：早期肝衰竭的人工肝治疗，半量PE联合DPAMS方案具有较好的成本效果优势，而中期及晚期患者的治疗上采用先DPMAS再联合PE的方案，有一定经济优势，增加的成本可以接受。对本研究中建立的经济学模型进行敏感性分析提示，人工肝治疗次数及住院时间为影响本研究结果的主要敏感性因素；其次，对于早期肝衰竭患者，半量PE联合DPAMS方案的有效率对分析结果影响较大，而中、晚期肝衰竭患者，先DPAMS再联合等量PE方案的有效率是影响最终分析结果的主要因素之一。对不同期肝衰竭患者进行人工肝治疗次数、住院时间及有效率的单因素敏感性分析，结果均提示本研究所获得经济性分析结果受以上因素影响较小，研究结果基本稳定。本研究尚存在不足之处，仅为人工肝治疗方案制定从经济学角度提供一点新的思路和参考。临床上，肝衰竭患者的病情差异很大，在治疗方案选择时，除考虑患者自身病情外还应充分结合其自身诉求和经济能力，以期达到以最小的治疗费用获得最佳的治疗效果。文献来源：孔令希,邱峰,王红梅,单雪峰,胡鹏,钟珊,王娜.血浆置换联合双重血浆吸附治疗早、中、晚期肝衰竭的经济学评价[J].中华肝脏病杂志，.28（5）：-.
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