编者按：肝衰竭是肝脏严重受损以至于丧失肝脏功能、生命受到严重威胁的一种严重疾病。其发生率虽然不是很高，但死亡率非常高。能够引起肝衰竭的病因有多种，而药物引起的肝衰竭是主要原因之一。在“第十二届北京感染病和肝病论坛暨中华医学会感染分会中青年医师论坛”上，医院感染疾病科侯凤琴教授就药物性肝衰竭特点和对策进行了专题报告。
药物引起的肝衰竭占欧美国家肝衰竭的首位，约在50%以上。我国因病毒性肝炎发生率较高，所以肝衰竭主要以嗜肝病毒引起的最常见，其中乙肝病毒感染占第一位，其次为戊型肝炎病毒感染。药物引起的肝损害在肝衰竭中所占比例，各地报道有所不同。近些年随着乙肝及戊肝发生率的下降，药物性肝损伤（DILI）发生率的增加，药物导致的肝衰竭比例也在增加。
药物性肝衰竭的流行病学
1.药物性肝衰竭的发生率
药物性肝衰竭在总人群的发生率不高，西班牙曾有调查为1.4/百万人，美国为5.5/百万人。我国尚缺乏全人群的流行病学数据。近期，在DILI人群中我国有多中心的调查发现在25,例住院患者中发展为肝衰竭的例，占DILI住院患者的1.08%。
我国梧州地区曾对例肝衰竭的病因做了调查，～年间药物引起的肝衰竭占所有病因的5.48%，而～年该比例上升至10.17%。青海地区～年例肝衰竭中，药物导致的占13.5%。药物引起的肝衰竭类型中，亚急性肝衰竭更多见，我国西南地区～年例肝衰竭患者中，药物导致的急性肝衰竭占17.3%，在亚急性肝衰竭中，药物导致的占25.3%。
2.药物性肝衰竭涉及的常见药物
我国今年报道的例药物性肝衰竭患者中，涉及药物最多的是中草药/中成药类，例（45.5%），例如何首乌、三七、雷公藤、骨康胶囊等；其次为解热镇痛药，60例（18.0%），例如扑息热痛、尼美舒利、去痛片等；第三位是抗结核药，42例（12.6%），例如利福平、异烟肼等；第四位是抗生素，21例（6.3%），例如阿奇霉素、罗红霉素、头孢曲松等。
美国的一项多中心调查显示，在例药物导致的肝衰竭患者中，涉及药物最多的是抗菌药物37例（包括磺胺、抗真菌药），其次为抗结核药物25例，占第三位的包括中草药、保健品、添加剂在内的各种药物替代品14例，其后为抗癫痫药11例，抗代谢及酶抑制剂11例。
3.药物性肝衰竭常见基础病
引起药物性肝衰竭的常见基础病与肝衰竭涉及的常见药物相对应，今年报道的例肝衰竭患者中，占第一位的是发热63例（20.1%），常用药物为抗菌药物，第二位是皮肤病49例（15.6），常用药物为中草药/中成药40例（12.7%），第三位是结核病，常用抗结核药，第四位是保健36例（11.5%），服用保健品。其他心脑血管疾病、骨关节病、风湿病及甲状腺疾病也是常见引起肝衰竭的基础病。
药物性肝衰竭的临床特点
1.药物性肝衰竭的风险因素
从性别来说，女性发生肝衰竭的几率显著高于男性，DILI女性多见，而发展至肝衰竭的女性更多见。有报道例DILl患者，其中肝衰竭27例(4.9％)，女性占81.5％(22／27)，高于非肝衰竭DILI患者中女性比例65.8％。
从人种来说，亚洲人肝衰竭至死亡时间短于其他人种。南亚人具有HLA-DRB1*15:02-DQB1*06:01基因服阿莫西林克拉维酸更易发展至肝衰竭。
另外，有糖尿病及肺病的患者，发生肝衰竭的几率增加。服用抗结核药如果具有以下情况发生肝衰竭的几率增加：、高龄、营养不良、酗酒、遗传易感因素、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、人免疫缺陷病毒感染、重症结核病。
2.药物性肝衰竭的预测
年代，HymanZimmerman提出的Hy′sLaw法则对肝衰竭及死亡的预测敏感性很高，但特异性不高。西班牙DILI管理局在Hy′sLaw基础上创建了新的Hy′sLaw法则，即nRHy′slaw：TBIL2xULN及ALT或AST最高者/ULN÷ALP/ULN≥5，则患者发展为肝衰竭死亡的比例在10%以上，敏感性仍较高，特异性可提高至70%左右。
另一研究发现，MELD19预测患者的不良预后优于Hy′sLaw及nRHy′slaw，HR值分别为35.6、2.2、6.2。国外专家建议如果患者符合nRHy′slaw或MELD19或出现肝性脑病可考虑肝移植。
此外，有学者建立了肝衰竭的另一预测指标，即AST17.3xULN,TBIL6.6xUL，若AST17.3xULN但AST/ALT1.5有发展为肝衰竭的趋势，该预测指标敏感性80%，特异性82%，AUROC值为0.80。因此也有专家建议女性患者如满足下列条件，要高度警惕肝衰竭：肝细胞损伤型，TBIL6.6xUL，AST/ALT1.5，MELD19。
3.DILI临床分型肝衰竭的倾向性及肝衰竭的类型
有多项研究表明肝细胞型肝损伤较淤胆型和混合型更易发展为肝衰竭。而药物性肝衰竭类型中，有多项报道亚急性肝衰竭较急性肝衰竭更多见，药物引起的亚急性肝衰竭一般可占到药物性肝衰竭的50%～60%。
4.药物性肝衰竭的临床表现
药物性肝衰竭临床表现及相关的并发症与其他原因导致的肝衰竭类似。
药物性肝衰竭的诊断
与其他原因导致的肝衰竭诊断标准相同，年我国DILI诊治指南肝衰竭的诊断标准为：ALT/ALP升高，BIL≥10×ULN或每日上升≥17.1μmol/L，INR≥2或PTA40%，可同时出现腹水或肝性脑病；或DILI相关的其他脏器衰竭。
药物性肝衰竭的治疗
推荐N-乙酰半胱氨酸用于对乙酰氨基酚肝衰竭的治疗，对于特异质性肝损害是否有治疗价值一直有争议。早期应用可能对1-2级肝性脑病的进展及肾脏的保护有作用。
糖皮质激素对药物性肝衰竭的疗效尚缺乏循证医学证据，今年欧洲肝病学会DILI指南提出糖皮质激素治疗的益处有限。
体外肝脏支持治疗：如MARS、血浆置换等，有证据表明对于减少肝衰竭的死亡率没有明显益处，但也有专家建议早期应用或可受益。
肝移植是治疗肝衰竭的有效措施，对于有条件的患者肝移植是很好的出路。
药物性肝衰竭的预后
药物性肝衰竭死亡率很高，我国多项研究死亡率在60%，欧美肝移植的病例较多，死亡率也可达30%。所以，最好的措施是尽量减少服用损害肝脏的药物，如服用相关药物，应定期监测肝生化指标，防止发展为肝衰竭。
专家简介
侯凤琴，副教授，硕士研究生导师
专长：各种肝病、发热待查诊治
主持国家自然科学基金面上项目
主持国家”十二五”重大专项子课题
中华医学会感染病学分会细菌组委员
中华医学会北京肝病分会药肝学组及乙肝学组委员
北京医学会内科分会委员
北京医学会鉴定专家
北京医师协会感染专科医师分会理事
中国毒理学会临床毒理专家委员会委员
《中华传染病杂志》通讯编委
《药物不良反应杂志》通讯编委
往期回顾
◆北京感染病和肝病论坛丨陈国凤教授：慢性丙型肝炎治疗的难点和未来对策
◆北京感染病和肝病论坛丨王贵强教授：直击自身免疫性肝炎现状及新进展
（来源：《国际肝病》编辑部）
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