菊梅医生集团
中西医结合首席专家
李筠
原解放军三O二医院主任医师、教授，博士研究生导师。国家“十一五”、“十二五”科技重大专项中西医结合肝衰竭课题负责人。在23个国内、国际性学术专业组织担任专家组成员、副主任委员、常务理事、理事及委员。擅长用中西医结合方法诊治各型肝炎、肝硬化，对重度黄疸型肝炎肝硬化、肝衰竭及其各种并发症的救治经验丰富，深受患者信赖，在国内具有一定知名度。
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，我国肝衰竭的病因主要以乙肝病毒感染为主。临床上肝衰竭主要通过抗病毒、对症、支持、提高免疫等综合治疗，但是肝衰竭往往病情严重、进展迅速，并发症多，除非进行肝移植治疗，否则病死率很高。
今天，我们就从一例典型病例说起，谈谈中医在肝衰竭治疗中的作用。
患者是48岁的男性，年发现乙肝表面抗原阳性，未治疗，年9月20日因“乏力、纳差、尿黄5天”住院。入院当天化验：凝血酶原活动度（PTA）：25%，总胆红素(TBIL).5μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）U/L。查体发现皮肤、巩膜重度黄染，肝掌征阳性，余查体阴性。B超提示腹水。西医诊断：病毒性肝炎乙型慢性，慢加急性肝衰竭（中期）。西医予以“恩替卡韦、熊去氧胆酸胶囊、异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、呋塞米”等抗病毒、保肝、降酶、退黄、利尿等治疗。
一诊（年9月21日）：中医症见身目发黄，黄色鲜明，神疲乏力，纳差、口渴不欲饮，小便赤黄，大便日行一次，量少质干，舌暗红，苔薄黄腻，舌底脉络粗，脉弦。中医诊断：黄疸，证型：湿热瘀黄、血热妄行。治则：清热利湿，凉血活血化瘀。
方药：赤芍g，葛根60g，丹参60g，全瓜蒌60g，生地黄30g，白茅根30g，桃仁15g，红花30g，三棱15g，莪术15g，陈皮6g，法半夏12g，白及20g，生薏苡仁30g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊（年9月29日）：身目发黄，黄色鲜明，乏力减轻，纳食稍增加、口渴不欲饮、小便赤黄，大便日行3次，黄色成形便，舌暗红，苔薄白，舌底脉络粗，脉弦。
年9月26日复查肝功能：总胆红素/直接胆红素.3/.8μmol/L，谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，白蛋白/球蛋白27/32g/L，碱性磷酸酶U/L，谷氨酰转肽酶98U/L，总胆汁酸μmol/L，胆碱酯酶U/L，分析患者病情处于上升期，黄疸上升迅速，机体免疫反应强烈，患者症状较前有所减轻，调方如下：炙黄芪30g，太子参15g，虎杖30g，赤芍30g，丹参30g，白茅根30g，白术30g，茜草30g，豨莶草45g，秦艽20g，鸡内金20g，郁金20g，川楝子10g。7剂，水煎服，日1剂。生大黄10g，7剂，日1剂，保留灌肠。
三诊（年10月6日）：乏力、尿黄较前好转，复查肝功能提示胆红素下降，守上方继续治疗14d。
四诊（年10月21日）：患者偶有胃脘部不适，食后腹胀，有饥饿感，调方：炙黄芪30g，太子参15g，赤芍30g，丹参20g，炒白术15g，茜草20g，豨莶草15g，秦艽20g，生山楂30g，香橼15g，陈皮15g。14剂，水煎服，日1剂。
五诊（年11月6日）：患者诉肝区隐隐不适，喜饮热水，调方：丹参30g，葛根30g，茜草15g，石膏（先煎）10g，豨莶草15g，生山楂30g，桂枝12g，茯苓30g，白茅根15g，干姜10g。14剂，水煎服，日1剂。
年11月23日出院复查肝功能好转，症状明显减轻。
本例患者入院后病情处于上升期，黄疸迅速加深，早期大剂量使用赤芍、丹参等凉血化瘀药物，配伍白及、白茅根等止血药物，顿挫病情进展，同时考虑急性肝衰竭存在强烈的免疫反应，加以茜草、豨莶草、秦艽抑制免疫，病情得到控制，黄疸下降，患者随之出现胃部不适，考虑使用清热凉血苦寒药物，伤阴耗气，故予以干姜温胃佐制苦寒药物。
慢加急性肝衰竭多归于中医学“急黄”“瘟黄”“黄疸”“臌胀”“血证”等范畴，提出该病核心病因病机是“肝、脾、肾”为本虚，“湿、热、毒、瘀、痰”为标实，临床常见证型为湿热瘀黄、气虚瘀黄。主因外感湿热疫毒之邪，毒热炽盛内陷，湿浊蒙蔽清窍，少阳枢机不利，气机升降失常，终致毒、热互结，迫血妄行；湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道而外溢；气机逆乱，水停血阻。肝病日久，累及脾肾，临床故见气虚及阳虚的症状。
慢加急性肝衰竭患者以瘀血发黄为基本证型，不同病期表现出不同的证候特征：血瘀血热型多分布于病程的早中期，脾虚湿困及脾肾阳虚型主要分布于晚期，气阴两虚及肝肾阴虚型以中、晚期为主。
慢加急性肝衰竭与其它类型的肝衰竭在疾病特点方面具有明显区别，只有精准把握疾病自身的特点，根据不同病期辩证论治才能进行针对性治疗，达到扶正祛邪的良好治疗效果。
菊梅医生
您肝脏健康的守护者
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