热消融原位肝实质离断联合门脉右支栓塞替代

巨大肝癌的手术切除方式一直是肝脏外科未解的难题，这是因为一次性切除巨大的肿瘤后，剩余肝脏体积小，肝功能储备严重的不足，结果将导致患者的肝功能衰竭，甚至死亡。

年德国的HansSchlitt医生在治疗高位胆管癌患者瘤体切除时遇到困难，于是就做了沿镰状韧带离断左右肝实质，但是，发现瘤体依然没法切除。为了减少瘤体的血流量，术中做了门静脉右支结扎后，结束了手术。然而，术后第8天偶然发现患者左肝明显增生，其体积足以做右肝切除。第二次成功进行了扩大的右肝（含瘤体）切除，这是第一次出现ALPPS手术，也就是“二步切肝手术”。

图1-2：经典的ALPPS手术，图1为巨大的肝癌。图2为开腹肝实质离断，显示肝癌左缘带状低密度

年的欧非外科年会上，以壁报的形式第一次报道该手术，年SchnitzbaverA[AnnSurg,]首次文献报道了25例ALPPS，之后ALPPS手术被认同并不断的实践，同时也被认为是一项革命性的外科技术：因为它能使剩余肝快速长大，提供肝功能的储备能力，使巨大肝癌的切除成为可能。

图3：经典的ALPPS手术示意图

ALPPS手术也有其缺陷：需要两次开腹创伤大，存在30-50%的严重并发症（主要并发症和死因：感染、胆瘘、肝功能衰竭），死亡率10-20%。再者，术中触及肿瘤易引起远处的转移。能否用微创的方法替代ALPPSⅠ期的开腹手术？带着这个问题，我们做了“热消融猪肝实质分隔实验”，并获得成功。

动物实验：射频消融猪肝实质离断

动物实验的成功极大增强我们的信心，在与肝脏外科、介入科医生一起努力下，应用经皮穿刺热消融肝实质分隔（PMA）替代开腹的肝实质离断；以及门静脉弹簧圈栓塞（PVE）替代开腹的门静脉结扎的方法，完成了20例“热消融原位肝实质离断联合门脉右支栓塞替代ALPPSⅠ期手术”。其中最大的肿瘤：mm×99mm，术后6-19（平均9.33）天，剩余肝增生至23.7-.2%（平均54%），16例最后完成了扩大右肝切除术。

门静脉右支栓塞的目的是为了明显增加左肝血灌注，促使其增生；肝实质分隔的目的是为了阻断左右肝之间的交通支，防止血流通过左肝流入右肝。同时研究也表明：热消融能促发炎症因子，刺激白细胞介素-6与肿瘤坏死因子-α释放，激活STAT3通路，均能促进蛋白增生。

图6-8：门静脉右支栓塞与肝实质分隔的目的：图6为门脉右支显影，图7为门脉右支栓塞后，门静脉左支显影，图8为肝实质分隔能切断肝实质内的左右交通支

图9-10：热消融肝实质分隔后，超声造影显示消融区域无血供，图9为横切，图10为纵切

由于不同于肿瘤热消融治疗，有明确的肿瘤作为穿刺与消融的目标，肝实质分离面的确定就显得尤为关键，一方面要保证良好的分隔；另一方面要尽可能的保留更多的肝组织，再者分离面与手术切除面要一致。我们采用了“多轴多点扇形消融法”。

图11-12：肝实质分隔联合门静脉右支栓塞术前后，剩余肝的大小，图11为术前，图12为术后

这个技术还在不断的实践中，希望能在超声下进行肝脏数字建模，进而指导肝实质分隔面的选择；同时希望消融产品使分离面更薄，保留更多的肝组织。

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