大家好，今天跟大家聊聊肝功能的评估及急性肝衰竭国内外相关的指南及解读。急性肝衰竭起病急，早期难识别，病情进展快，死亡率高，目前除了肝移植并无特效治疗，故早期通过严密的肝功能监测与评估及时发现异常并尽早去除肝损伤因素的同时，尽快阻断肝细胞坏死和促进肝细胞再生以保持正常肝功能，成为当前内科治疗急性肝衰竭的关键环节。
肝功能评估
年Child首先提出肝功能分级的概念，将血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间及一般状况这5个指标按照不同程度分为三个层次进行计分，5个指标的最低分为5分，最高分为15分，根据计分的多少分为A、B、C三级。
在此基础上，Child-Turcote于年提出Child-Turcote分级，即通常所称的Child分级。它以血清胆红素.血浆白蛋白，腹水、肝性脑病和营养为指标，估计肝功能状况，具有经典、简单、实用的优点，是目前国内外肝功能分级最常用的方法。
但是该方法存在以下问题∶①营养状况及腹水为非量化指标，评价较为困难，受主观因素影响较大。②将相关指标分别列出，独立对待，以一项指标确定整个肝功能分级不够全面。白蛋白、腹水及营养状况是并存和相关的，不宜简单重复。③未能针对不同病因予以考虑，胆汁性肝硬化、肝炎后肝硬化及酒精性肝硬化在上述指标上有不同反映，采用相同的标准不全面。④缺乏凝血酶原时间这一影响手术预后的重要指标。⑤血浆白蛋白、血清胆红素不敏感，白蛋白半衰期为2～3周，不能及时反映肝功能变化，同时，血浆制品的广泛应用易造成临床上的假象，影响了肝功能的准确评价。
年，Pugh在Chid-Turcotte分级的基础上，以凝血酶原时间延长代替营养状况，并以综合评分的方式评价肝功能;同时将肝性脑病的程度也于以分期;对病因予以重视，单列出血清胆红素，部分克服了Child-Turcotte分级的缺点。Child-Pugh分级的最大优点在于采用评分法估计肝功能的状况，使原来独立的指标得以全面考虑，从而不致受一个指标过大的影响。其缺点是不够简便，Child-Pugh分级见下表。
最新诊治指南：
国外指南：美国重症医学会于年２月发表《美国重症医学会指南—ICU成人急性和慢加急肝衰竭管理》。该指南由25名多学科临床专家和方法学专家组成专家工作组，提出并确定对肝衰竭重症患者和临床意义重大的30个问题；采用委员会的持续证据评估流程，对新产生的临床循证证据进行审查、评估、讨论，最终就ICU急性或慢加急肝衰竭的管理给出了29条推荐意见（来自30个人群、干预、对照和预后方面的问题），涉及5组（心血管、血液、呼吸、肾脏、和内分泌）。其中包括６条强烈推荐意见，19条有条件的推荐意见，４条最佳实践声明，还有两种情形由于证据不足专家组未给出推荐意见。
下面就指南中部分主要内容摘译：
1.指南制定过程（略）
2.心血管部分
复苏液体选择
意见1∶不推荐羟乙基淀粉作为ALF或ACLF患者的初始复苏液体（强推荐，中等证据质量）。
意见2∶不建议明胶溶液作为ALF或ACLF患者的初始复苏液体（弱推荐，低证据质量）。
意见3∶建议使用白蛋白对ALF或ACLF患者进行液体复苏，特别是当血清白蛋白较低（3mg/dL）时（弱推荐，低证据质量）。
复苏目标与监测
意见4∶建议ALF或ACLF患者平均动脉压（MeanArterialPressure，MAP）目标为65mmHg，同时进行灌注评估（弱推荐，中等证据质量）。
意见5∶对于ALF或ACLF合并休克的患者，建议置入动脉导管进行动态血压监测（弱推荐，中等证据质量）。
意见6∶建议使用有创血流动力学监测指导ALF或ACLF合并灌注受损患者的治疗（弱推荐，低证据质量）。
血管活性药物的选择
意见7∶对于充分液体复苏后仍有低血压或正在进行液体复苏也存在严重低血压和组织灌注不足的ALF或ACLF患者，推荐去甲肾上腺素作为一线首选的血管加压药（强推荐，中等证据质量）。
意见8∶对于充分液体复苏后仍有低血压的ALF或ACLF患者，建议在去甲肾上腺素基础上加用低剂量的血管加压素（弱推荐，低证据质量）。
3.血液学部分
评估出血和血栓风险
意见9∶对于ALF或ACLF危重症患者，建议使用黏弹性实验评估出血和血栓形成风险，优于国际标准化比值（InternationNormalizedRatio，INR）、血小板和纤维蛋白原（弱推荐，低证据质量）。
意见13∶对接受侵入性操作的ALF或ACLF危重患者，推荐使用黏弹性测试（TEG/ROTEM）评估出血风险，优于INR、血小板和纤维蛋白原（强推荐，中等证据质量）。
血红蛋白目标
意见10∶对ALF或ACLF的危重症患者，建议输血阈值为7mg/dl（弱推荐，低证据质量）。
静脉血栓栓塞的防治
意见11∶对于门静脉血栓形成或肺栓塞，建议使用低分子量肝素或维生素K拮抗剂抗凝（弱推荐，极低证据质量）。
意见12∶对于住院治疗的ACLF患者，建议使用低分子量肝素来预防静脉血栓，优于气压袜（弱推荐，低证据质量）。备注∶没有足够的证据支持对ALF患者的推荐建议。
新型止血药物的应用
意见14∶对于血小板减少的ACLF患者，行手术/侵入性操作之前不推荐使用艾曲泊帕（强推荐，中等证据质量）。备注∶没有足够的证据来支持或反对使用凝血酶原复合物;血小板减少在ACLF中很常见。
4.呼吸系统方面
机械通气的潮气量、呼气末正压
意见15∶对于ALF或ACLF合并急性呼吸窘迫综合征（AcuteRe-spiratoryDistressSyndrome，ARDS）患者，建议采用小潮气量策略，优于高潮气量策略（弱推荐，低证据质量）。
意见16∶对于ALF或ACLF合并ARDS患者，不建议使用高呼气末正压通气（弱推荐，低证据质量）。备注∶临床医生在权衡了潜在益处与颅内压增高、静脉回流减少的风险后，对中重度ARDS患者，可谨慎选择高呼气末正压通气。
肺动脉高压治疗
意见17∶对于平均肺动脉压35mmHg的患者，建议使用经批准治疗肺动脉高压（PulmonaryArterialHypertension，PAH）的药物治疗门静脉性肺动脉高压（PortopulmonaryHyper-tension，POPH）（弱推荐，极低证据质量）。
肝肺综合征
意见18∶在等待肝移植期间，建议采用补充氧气的支持疗法治疗肝肺综合征（Hepatop-ulmonarySyndrome,HPS)。
肝性胸水
意见19∶对于那些不能行经颈静脉肝内门体分流术（TransjugularIntrahepaticPortosys-temicShunt，TIPS）或作为一种姑息性治疗手段的患者，建议在进行胸膜固定术时放置胸腔引流管治疗肝性胸腔积液。
经鼻高流量氧疗和/或无创通气
意见20∶对于伴有严重低氧的ALF或ACLF危重患者，建议使用高流量鼻导管（High-FlowNasalCannula，HFNC），优于无创通气（弱推荐，低证据质量）。备注∶如果存在高碳酸血症，建议使用无创正压通气或有创机械通气。
5.肾脏部分
肾脏替代治疗与时机
意见21∶没有足够的证据来给出推荐意见或建议。备注∶如患者存在高钾血症或严重酸碱失衡等肾脏替代治疗（RenalReplace-mentTherapy，RRT）紧急适应证，则不应停止RRT治疗。
意见22∶建议尽早应用RRT治疗ALF合并急性肾损伤患者（弱推荐，极低证据质量）。备注∶没有足够的证据对ACLF人群提出推荐建议。
肝肾综合征的防治
意见23∶对于进展为肝肾综合征的重症ACLF患者，推荐使用血管加压药物。（强推荐，中等证据质量）。备注∶血管加压药物可以是血管加压素、去甲肾上腺素、米多君和奥曲肽。
意见24∶没有足够的证据提出经颈静脉肝内门体分流预防肝肾综合征（HepatorenalSyndrome，HRS）推荐建议。
6.内分泌和营养
血糖控制目标
意见25∶推荐ALF或ACLF患者的血糖目标为～mg/dl（强推荐，中等证据质量）。
应激剂量糖皮质激素的作用
意见26∶建议使用应激剂量的糖皮质激素治疗ALF或ACLF患者的脓毒症休克（弱推荐，低证据质量）。备注∶在给予充分的液体复苏及血管活性药物后若血流动力学仍不稳定，应使用应激剂量的糖皮质激素。
营养
意见27∶不建议ALF或ACLF患者采用低蛋白目标，而应采用与无肝衰竭危重患者相当的蛋白目标（每天1.2～2.0g蛋白质/kg干重或理想体重）（弱推荐，极低证据质量）。
意见28∶对于能耐受肠内药物治疗的ALF或ACLF住院重症患者，不建议使用支链氨基酸（弱推荐，极低证据质量）。
意见29∶对于无肠内进食禁忌证的ALF或ACLF重症住院患者，建议肠内营养优于肠外营养（弱推荐，低证据质量证据）。
药物性肝衰竭
意见30∶建议对ALF或ACLF患者进行药物因素筛查。已证实或高度怀疑是药物所致的ALF或ACLF，应停止使用该药物。
意见31∶对于ALF或ACLF患者，建议根据患者的残余肝功能和现有文献来调整经肝脏代谢的药物剂量。
解读：
本指南针对ALF或ACLF重症患者的心血管、血液、呼吸、肾脏和内分泌方面的管理给出29条推荐意见，可为ICU医生解决ALF和ACLF诊疗中的常见问题提供指导意见，但指南所倚重的证据中的重症患者，并非专门肝病重症患者，且这些研究包括的肝衰竭患者较少，故需要进行针对肝衰竭重症患者进行更多大样本的大型研究。
国内指南：
我国于年10月制订了首版《肝衰竭诊治指南》，并根据国际国内最新研究成果于年及年做了修订。中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组和中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学在《肝衰竭诊治指南（年版）》的基础上，更新并发布了《肝衰竭诊治指南（年版）》。根
下面是该指南内容：
解读：新版指南去除了绝对禁忌证和相对禁忌证的区分，列出的所有禁忌证都可看作绝对禁忌证，对肺动脉高压和呼吸功能衰竭方面的禁忌证进行了详细描述。通过营养支持、药物、人工肝、肝移植等多角度多方面对肝衰竭患者进行精细化、个体化、组合式的管理，患者的生存率和生存质量明显得到提升。
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