从事显微外科、手外科快二十年，回想当初刚入行的时候，有时候会安慰自己，虽然手术比较辛苦，但是病人生命至少还是安全的，不会像其他外科经常面临生死一瞬间的抢救之中。事实也确实如此，这二十年，我们手外科病人死亡病例屈指可数。而且死亡病例多是因为重要血管破裂，如锁骨下动脉、腹股沟动脉破裂，或者是病情太重，联合多器官的损伤来不及抢救导致。
近2年，这种情况虽然没有大的改变，但是却发生了多起的术后肺栓塞导致抢救、死亡的病例，不得不坐下来静静的想一想。
肺栓塞是什么？肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是指来自右心或静脉系统的血栓栓子堵塞肺动脉或其分支而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。急性发作称为急性肺血栓性栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE)，其发病率，美国为(60-70)／，但是死亡率高，占心血管病死因的第3位，尤其是急性大面积肺栓塞(massivepulmonaryembolism，MPE)患者死亡率50％。
所以，肺栓塞的罪魁祸首是来自心脏或者静脉系统的栓子。心脏的栓子一般不会突然形成，病人如果既往有风心病那就需要重点注意了。来自静脉的栓子相对比较神出鬼没点，可能在患者住院前就有，也有可能住院后形成，稳定和不稳定的栓子都有可能脱落，脱落到颅内就是脑血栓，这一般情况下不会太凶险；脱落到心脏冠状动脉内就是心梗；脱落到肺动脉系统就是肺栓塞了。一旦发生栓子脱落，特别是后两种情况，我们就要上演生死时速了！
显微外科手术后常规会应用抗凝血及扩血管药物，理论上是可以减少血栓的形成，但是有两点需要注意！一是病人术后需要卧床，不能过度活动。二是病人入院前有下肢血栓，急诊手术不可能每个都进行血管彩超或者CTA检查。
不过我相信很多手外科医生都碰到过术后高凝血状态的患者，血管危象时候，即使应用抗凝药物也是不停的在凝血！这也许就是物极必反，压迫愈深，反抗愈烈？另外这两年的工作中发现中老年的急性的手足外伤明显增多，这也增加了急性肺栓塞的发病几率。
肺栓塞具体的生理病理我就不抄书了，只说一些临床相关的内容，既是复习也是警示！（分为六个方面复习一、预警症状二、急性发作三、抢救措施四、治疗措施五、预后情况六、预防措施)
一、预警症状
1、高危人群：年龄70岁、老年女性、6周内手术史、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、癌症、既往风湿性心脏病病史、既往深静脉血栓形成、长期卧床17天、长期蹲位工作经历、妊娠、长期口服避孕药等。住院后的病史询问的重要性体现在此。对于这些病人术前检查凝血指标D-二聚体，有条件进行血管彩超检查。
2、深静脉血栓形成的症状：下肢（足）肿胀、颜色变紫、肢体温度升高、疼痛，突然出现剧烈气促、咳嗽、胸闷、心悸等症状，听诊可闻及肺部湿啰音。发现这些情况要高度警惕了，明智的做法是减少搬动，请会诊，完善检查（彩超、CTA、D-二聚体等），放置滤网，溶栓治疗等。
在显微外科手外科的医生需要注意：
年龄不是必须的条件，年轻人也会发生，对出现前期症状的病人需要重视。
对高龄人员以及长期蹲位工作的病人要重视，病人可能既往有轻微的无症状的深静脉血栓，应用抗凝及扩血管药物后导致血栓松动剂脱落，这种情况急性发作会在术后早期（这是我自己天马行空的，不知道有没有病理支持）。也可能术后卧床形成的血栓，急性发作会发生在起床活动时候，出院也是危险时刻。
二、急性发作
急性肺栓塞非常凶险，往往是医生或者家属忽视了其早期的预警症状而突然发生大的栓子脱落进入肺动脉或分支引起的各种病理生理改变，常伴严重呼吸功能障碍和血流动力学紊乱，引起猝死。（她可以分为三度，不细说了）
急性大面积肺栓塞：伴有持续低血压(收缩压90mmHg持续15min以上)．并排除心律失常，低血容量败血症左室功能不全心动过缓(心率40次／min伴有休克)等。次大面积肺栓塞：急性肺栓塞不伴有全身性低血压(收缩压90mrnHg)，而合并右室功能障碍或心肌损伤。急性肺动脉栓塞因发生急剧肺血流动力学变化，引起呼吸、循环和心功能等一系列的病理生理改变．临床表现为低氧血症、休克和心衰等，病死率高，约11％的患者死于发病后1h以内，多数患者死于症状出现后数小时内。主要病因为肺动脉因血栓致机械性梗阻继而出现肺动脉痉挛等一系列病理生理变化。
急性肺栓塞的主要临床表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥等。而临床上患者出现典型“肺梗死三联征”(胸痛、咯血、呼吸困难)的发生概率并不高，仅有10％左右的患者会同时出现典型三联征的表现，而呼吸困难和气促是最为常见的临床症状。急性发作时病情发展极快，呼吸困难几分钟后就会出现晕厥、休克、心脏骤停。
急性发作出现上述症状后，需要鉴别的主要就是心肌梗死，我们在抢救的同时需要进行相关的检查进行明确诊断。不管抢救能不能成功这都是必要的。
鉴别诊断具体不详细说明了，紧急情况下需要做以下几项工作：1、心电图2、胸片3、彩超4、抽血查D-二聚体，心肌标志物（肌钙蛋白T，肌钙蛋白I、肌红蛋白和肌酸激酶）5、静脉造影检查（动脉造影、CTA）。当然，能等到做最后一个检查说明抢救已经成功了。这些对诊断至关重要！至少要完成几项检查！
三、抢救措施
急性发作时的抢救分为两部分：
1、猝死期
这个阶段心肺复苏是第一要务，按气道、呼吸、循环、除颤的顺序进行。
医院的病人发生肺栓塞猝死，开放气道进行胸外按压后，第一要务是召集人马，配合进行机械插管通气、吸痰及分泌物，建立多通道。同时应该进行相应的药物抗休克治疗（肾上腺素、多巴胺、代血浆扩容等）。
2、猝死后期
如果诊断明确，溶栓可以与早期抢救同步进行，也可以在心肺复苏成功后立即进行。
至于溶栓治疗措施，简单说一下。急性肺栓塞最初需要采用快速起效的抗凝剂进行短期治疗，然后用华法令等口服抗凝药治疗至少3个月。
短期治疗方案：溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病时或复发2周以内，症状出现48h溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，效果越好；推荐方案：（1）链激酶2.5万iu静脉负荷，给药时间30min，继以10万iu/h,维持12-24h；快速给药：万iu静脉滴注2h。（2）尿激酶：iu/kg/h。.静脉负荷10min，继以iu/kg/h.维持12-24h；快速给药万iu静脉滴注2h。（3）rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）：mg静脉滴注2h，或0.6mg/kg（最大剂量50mg）静脉滴注15min。
早期的溶栓治疗弊端是不可控制的或引发致命的出血(包括颅内出血)，较轻微出血的风险性也可能增加，导致患者需要输血以及住院时间延长等。需要要根据临床评分预测患者能否从溶栓治疗中获益决定是否进行溶栓治疗。
四、治疗措施
成功抢救之后，后期的治疗措施主要是抗凝治疗。上面已有讲述。对于我们来说，可以交给内科处理了。
五、预后情况
肺栓塞的预后较差，主要受肺栓塞的严重性及基础情况两方面的影响。单纯肺栓塞的严重性对短期预后的影响较大，而伴随疾病对整体风险和远期预后影响更大。影像学资料以及BNP或NT-ProBNP、cTn和H-FABP等一些标志物是反映单纯肺栓塞严重性及短期预后的较好指标。
急性右心室功能不全是肺栓塞预后的主要决定因素。因此，急性右心衰竭的临床症状与体征，如持续性动脉低血压、心源性休克提示早期死亡的风险较高。晕厥、心动过速、伴随疾病等均与肺栓塞患者不良预后有关。在国际合作肺栓塞注册表（ICOPER）中，年龄70岁、收缩压90mmHg（1mmHg=0.kPa）、呼吸20次/min、肿瘤、慢性心力衰竭与慢性阻塞性肺疾病均被认为是判断肺栓塞预后的决定因素。
六、预防措施
外科手术本身就是肺栓塞的危险因素，预防不仅能阻止血栓形成，而且还能阻止其发展，因此围术期应当依据相关的危险因素而采取必要的预防措施。
1、健康教育
医护人员要做到：①熟识肺栓塞；②掌握其诱发的风险因素；③对高危人群特别北京哪里治疗白癜风医院多年白癜风能治好吗
