前言
“慢加急性肝衰竭（ACLF）主题月评”是中国慢（加急）性肝衰竭联盟受《国际肝病》编辑部邀请，制作的ACLF相关学术月评专栏。本专栏每月以ACLF某一特定领域为主题展开，旨在普及ACLF的概念及意义、帮助读者快速了解有关领域的进展。希望本专栏对无论是需要了解相关领域热点的肝病专家及研究人员，或是需要实用知识、活跃于临床一线的医务工作者，均能有所裨益。
本期简要回顾慢加急性肝衰竭的早期预警和预后评价模型，总结和比对不同模型的优缺点。最后，对本月（.02.21～.03.20）PubMed上更新的ACLF相关重要文献进行简评。
关于作者：
中国慢（加急）性肝衰竭联盟（ChineseAcute-on-chronicliverfailureConsortium，Ch-CLIF-C）是由上海医院消化内科李海教授牵头，由全国14医院感染科/肝病中心共同参与成立的肝病科研合作团队，致力于探索慢加急性肝衰竭（ACLF）的发病机制和制定基于高循证等级的乙型肝炎高流行区ACLF诊断标准。目前团队开展了全球已报道入组数最多的ACLF前瞻性多中心队列研究“CATCHLIFE”（ChineseAcuTe-on-CHronicLIverFailurE），包含2个大型队列（入组例的探索队列与入组例的验证队列）。
医学博士，主任医师，教授，博士生导师，博士后合作导师，首都医科医院中西医结合中心主任，首批全国优秀中医临床人才，北京市卫生系统高层次人才，国家中医药管理局中医传染病重点学科带头人、中医肝病重点专科负责人，国家区域中医肝病诊疗中心负责人，北京市重点医学专业负责人。主要从事慢加急性肝衰竭和肝癌的临床和基础研究，以第一或通讯作者发表论文余篇，其中SCI论文40余篇，获发明专利3项，已转化1项。以第一完成人获北京市科技进步三等奖（年）、中华医学会科技二等奖（年）和华夏医学科技二等奖（年）。中国民族医药学会传染病分会会长、肝病分会副会长，中华中医药学会肝胆病专业委员会副主任委员，中国医师协会中西医结合分会肝胆病专家委员会副主任委员。
→主题述评
慢加急性肝衰竭（ACLF）发病迅速、病情凶险，病死率居高不下。建立有效的早期预警和预后评价系统，明确ACLF发生和死亡的高危人群，做到早诊早转早治是降低ACLF发生率和病死率的关键。了解不同评分模型的特点，有利于临床选择合适的评分系统以更加准确地评估患者预后。
一、ACLF的早期预警
1.ACLF短期病死率高，若能在早期进行预警，则有机会通过临床干预有效阻断疾病的发生和发展。医院王宪波教授研究数据显示，严重急性肝损伤（SAE）患者是慢性乙型肝炎患者发生ACLF（依据APASL诊断标准）的高危人群，Non-SAE患者住院期间ACLF发生率为0.37%（4/），SAE患者住院期间ACLF发生率为13.61%（52/），其中SAE患者从住院到发生ACLF的平均时间为9d（2～34d），ACLF患者8周死亡率为28.8%（见图1研究流程图）。在本团队之前的研究中，ACLF的8周死亡率为43.3%，与之相比较，SAE阶段住院并接受早期干预的患者ACLF的死亡率可以降低14.5%。
图1.建立慢加急性肝衰竭早期风险预警模型的研究流程图
通过对SAE患者的临床资料进行统计，筛选出4个ACLF的早期预警和监测指标：年龄、总胆红素、凝血酶原活动度(PTA)及乙型肝炎病毒（HBV）DNA拷贝数，并建立ACLF早期风险预警评分模型（见表1）。
表1.ACLF预警评分系统
该模型预测准确性优于终末期肝病模型（MELD）和Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分（C-index：建模队列0.vs.0.vs.0.；验证队列0.vs.0.vs.0.；P0.）（见图2）。并根据ROC分析将4分（敏感性88.6%，特异性72.2%）作为cut-off值，将患者分为56天内ACLF发生的低风险组（0～3分）和高风险组（4～7分），ACLF的发生率分别为2.0%和33.8%（P0.）。该预警评分系统可以有效识别ACLF的发生风险和ACLF的相关性死亡风险，指导临床对于高风险患者尽早提供合理的预防策略（见图3和图4）。
图2.在建模队列（A）和验证队列（B）中比较SAE患者不同评分模型的ROC曲线下面积
图3.比较不同分值SAE患者的ACLF发生率（A）和高、低危组8周累积ACLF风险（B）
图4.比较不同分值SAE患者发生ACLF相关死亡率（A）和高、低危组8周累积ACLF相关死亡风险（B）
2.最近，Ch-CLIF-C团队对例非ACLF患者的生物学样本进行代谢组学分析，初步建立了包括4个代谢物的预警非ACLF患者28天内发生ACLF的模型。在训练集中，模型的受试者工作曲线下面积接近0.85；在测试集中，模型的受试者工作曲线下面积亦达到0.83左右。该模型能够加强对黄金窗口干预期的pre-ACLF患者的早期风险监测。
二、ACLF的预后评价
1.由于肝脏基础疾病方面的不同导致东西方对ACLF的认识不同，因此各个协会对此的概念也存在差异，至今仍不能达成一致意见，这也使得目前并没有通用的ACLF预后评估体系。近年来，欧洲肝病学会慢性肝衰竭研究协作组（EASL-CLIF）、亚太肝病研究学会ACLF研究联盟（ACLF-AARC）、中国重型乙型肝炎研究组（COSSH）等先后提出了不同预后评价模型，得到大家的广泛认可。了解不同评分模型的特点，利于临床选择合适的评分系统以更加准确地评估患者预后。
2.医院王宪波教授、湖南中医院孙克医院李海教授团队等12家单位合作进行了一项研究，共纳入HBV-ACLF患者例（APASL标准HBV-ACLF例，EASL标准HBV-ACLF例）。通过多因素分析发现年龄、TBil、ALB、INR和HE分级是影响HBV-ACLF预后的独立危险因素，并纳入Nomogram预后模型。研究结果显示，针对APASL标准的HBV-ACLF患者，该Nomogram模型的准确性优于CLIF-CACLF、MELD和MELD-Na，与COSSH-ACLF相比预测效果相当，差异没有统计学意义。但Nomogram预后模型个体化、可视化，而且能够分别预测28天、90天的病死率。研究同时证实，符合EASL-CLIF标准的HBVACLF患者病情更重，CLIF-CACLF能够更加准确地判断其预后。
3.需要指出感染也是影响ACLF预后的重要因素，ACLF患者的总体感染率非常高，并且细菌感染与严重的全身性炎症、不良的临床进程和高死亡率相关，ACLF患者在短期随访期间易于发生细菌感染，并且可从预防策略中受益。医院王宪波教授、曾辉教授研究团队也首次发现粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）可作为HBV-ACLF短期死亡的独立影响因素，而NLR被证实是一个反映全身炎症的标志，代表了机体的炎症-免疫平衡状态。
4.近年来国内外涌现出多种预测ACLF的新型生物学标志物，极大地促进了现有评分体系的发展，增加了预测的准确性。浙江大医院李兰娟院士团队基于血液蛋白质组学开发的HBV-ACLF精准诊断蛋白标志物组合：P8评分（4个蛋白GC，HRG，HPR，SERPINA6+4个临床指标Age，NEU，INR，总蛋白）预测HBV-ACLF患者预后的准确性优于CLIF-CACLF，COSSH-ACLF和MELD，展示了蛋白质组学技术在临床研究中的广阔前景。最近，Ch-CLIF-C团队基于CATCH-LIFE研究队列通过代谢组学的方法，初步建立包括4个代谢物的预测ACLF29～90天预后的模型。在训练集中，模型的受试者工作曲线下的面积在0.78左右；在测试集中，模型的受试者工作曲线下的面积接近0.75。表2为ACLF预后模型的总结与对比。
表2.ACLF预后模型的总结与对比
参考文献：（可上下滑动查看）
1.GaoFY,LiuY,LiXS,etal.Scoremodelforpredictingacute-on-chronicliverfailureriskinchronichepatitisB.WorldJGastroenterol,,21(27):-.
2.JalanR,SalibaF,PavesiM,etal.Developmentandvalidationofaprognosticscoretopredictmortalityinpatientswithacute-on-chronicliverfailure.JHepatol,,61(5):-.
3.HernaezR,SolaE,MoreauR,etal.Acute-on-chronicliverfailure:anupdate.Gut,,66(3):-.
4.SarinSK,ChoudhuryA,SharmaMK,etal.Acute-on-chronicliverfailure:consensusre
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