肺性脑病
hepaticencepHalopathy,HE
譬道之在天下，
犹川谷之于江海。
--老子
1
概念
肝性脑病是在肝硬化基础上肝功能不全或门体分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，临床表现轻者可仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷。
2
病机
氨中毒氨的来源
消化道是产氨的主要部位，肌肉也可产生氨
肠道PH值对NH3影响
当结肠内pH＞6时，NH3产生增多，可弥散入血
NH3对脑的影响
①干扰脑细胞三羧酸循环：大脑细胞的能量供应不足，干扰能量代谢，引起脑功能紊乱
②增加脑对中性氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸）的摄取，这些物质对脑功能具有抑制作用
③脑星形胶质细胞谷氨酰胺合成增加，后者是很强的细胞内渗透剂，其增加导致星形胶质细胞、神经元细胞肿胀，是肝性脑病时脑水肿发生的重要原因
④氨还可直接干扰神经的电活动
神经递质的变化γ‐氨基丁酸/苯二氮草（GABA/BZ）神经递质；假性神经递质--色氨酸
锰离子锰具有神经毒性，正常时由肝脏分泌入胆道，然后至肠道排出，肝病时锰不能正常排出并进入体循环，锰在脑部沉积除直接对脑组织损伤外，还影响5‐HT、去甲肾上腺素和GABA等神经递质的功能，也造成星形细胞功能障碍，与氨有协同作用。
3
分期
4
检查
血氨
肝硬化及门‐体分流后的肝性脑病患者多有血氨升高；急性肝性脑病患者血氨可正常
血浆氨基酸
正常人血中支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值＞3，门‐体分流性脑病患者的比值＜1
电生理检查心理智能测验：筛选轻微肝性脑病。头颅CT或MRI5
治疗
积极治疗原发肝病，去除引发肝性脑病的诱因，维护肝脏功能、促进氨代谢清除及调节神经递质是治疗肝性脑病的主要措施。
及时识别及去除肝性脑病发作诱因纠正电解质和酸碱平衡紊乱
主要是纠正低钾性碱中毒
止血和清除肠道积血
上消化道出血和肠道积血增加氨的产生，是肝性脑病的重要诱因
预防和控制感染
感染是肝性脑病的主要诱因
慎用镇静药及损伤肝功能药物
镇静催眠及麻醉及肝功能进一步受损可诱发本病
其他
保持大便通畅；避免大量高蛋白质饮食；警惕低血糖
营养支持治疗营养支持的目的
促进机体的合成代谢，抑制分解代谢，保持正氮平衡
营养支持原则
①急性起病数日禁食蛋白质，神志清楚后逐渐增量
②慢性肝性脑病患者无禁食必要
减少肠内氮源性毒物的生成和吸收清洁肠道
可减少肠道氨的产生，减少肠道对氨的吸收
乳果糖
①降低肠道的pH值，酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，产氨减少
②酸性的肠道环境减少氨的吸收，促进血液中的氨渗入肠道排出
口服抗生素
抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氮的生成，eg甲硝唑
益生菌制剂
可通过调节肠道菌群结构，抑制产氨、产尿素酶细菌的生成，减少氨的生成有一定作用
促进体内氨的代谢GABA/BZ复合受体拮抗药
氟马西尼可以拮抗内源性苯二氮卓类所致的神经抑制
减少或拮抗假性神经递质
支链氨基酸制剂（以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等为主的复合氨基酸）的作用机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假性神经递质的形成
基础疾病的治疗改善肝功能
去除或减轻病因、慎用损伤肝脏的药物、维护肠内营养、保护肝细胞
阻断肝外门‐体分流
肝硬化门静脉高压所致严重的侧支循环开放，可通过TIPS术联合曲张静脉的介入断流术，阻断异常的肝外门‐体分流
人工肝
用分子吸附剂在循环系统可清除肝性脑病患者血液中部分有毒物质，对肝性脑病有暂时的、一定程度的疗效，尤其适用于急性肝衰竭（急性肝性脑病），也可以用于慢性肝性脑病的治疗，可能赢取时间为肝移植作准备
肝移植
肝衰竭所致的严重和顽固性的肝性脑病
END
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
