肝脏对人体多种生理功能的正常执行至关重要，而感染、有毒物质、代谢等多种因素都可能导致肝脏损伤，即使通过及时治疗消除导致损伤的因素，肝脏组织也需要更多时间修复，从而恢复正常功能，因此临床实践中的保肝治疗往往需要长期进行。
年6月4~6日召开的第四次全国肝病相关感染学术会议期间，西安医院感染科党双锁教授在感染分会场作“肝脏再认识与保肝”报告分享，《国际肝病》特整理报告内容如下，供读者学习参考。
肝脏解剖结构及功能再认识肝脏是人体内最大的实质性脏器和消化腺，执行多种重要生理功能，在结构上可分为左右两叶，右叶比左叶大六倍，每叶内又可分出肝小叶，肝胆系统整体结构如图1所示。成人肝脏约占体重的2%，肝脏总细胞数可达25亿个，肝小叶数50万~万个。
图1.肝胆系统结构
（引自会议报告幻灯）
正常肝细胞的寿命约为天，而肝细胞分裂周期仅为30个小时，肝星形细胞分裂周期约36个小时，因此肝脏具备强大的再生能力，小鼠肝脏切除2/3后仅需约1周体积即可恢复正常。此外肝脏有很强的代偿能力，因此肝损伤早期患者往往不会出现明显临床症状。
在生理功能上，肝脏作为“生化工厂”承担着糖、脂质、蛋白质、维生素、激素等一系列物质的代谢功能，白蛋白、球蛋白、胆固醇、大多数凝血因子等物质的合成功能，以及解毒功能、免疫防御功能以及生成并分泌胆汁、调节人体血流量等其他多种功能（见图2）。肝脏既是代谢中枢，又是转化工厂，还是清洁工，日常的任务繁重、工作全面、在人体内责任重大。
图2.肝脏的生理功能
（引自会议报告幻灯）
评价肝脏功能的常用指标及其意义临床常规检查的多项指标都可用于肝功能的评价，但具体意义有所不同，如反映肝细胞功能最敏感、最常用的指标谷丙转氨酶（ALT），其升高往往提示肝细胞大量坏死；谷草转氨酶（AST）升高，对酒精性肝病和线粒体损伤有提示意义（见图3）。
图3.膜损伤与ALT/AST升高的关系
（引自会议报告幻灯）
血清胆红素是反映肝细胞损伤的另一指标，总胆红素（TBIL）水平高低与黄疸及肝炎严重程度有关，此外应注意区分直接胆红素与间接胆红素升高的差异；谷氨酰转肽酶（GGT）升高可提示肝内外胆管阻塞，血清碱性磷酸酶（ALP）升高或与肝内外胆汁排泄受阻有关。
血清白蛋白/球蛋白水平、凝血酶原活动度（PTA）、胆碱酯酶（CHE）等与肝脏合成功能有关的指标，也可以提示肝损伤的严重程度及患者预后，血糖降低与重型肝炎倾向有关，血浆胆固醇水平较低也与肝病患者预后较差有关；血氨水平可反映肝脏的解毒能力，甲胎蛋白（AFP）在重型肝炎时升高与预后更好有关，但AFPμg/L即应警惕肝癌风险。
多种因素可引起肝脏损伤多种因素均可能引起肝脏损伤，如感染（HBV/HCV等嗜肝病毒、细菌、寄生虫、非嗜肝病毒）、有毒物质（药物、酒精、毒素）、代谢（糖尿病、营养不均衡、先天性代谢疾病）及其他因素（精神压力、心理因素、不良生活方式等）。见图4。
图4.导致肝脏损伤的各种因素
（引自会议报告幻灯）
各种致病因素可能经由影响机体免疫应答，使肝脏炎症持续存在（图5），导致组织学损伤不断进行并加重，从坏死性炎症进展至肝纤维化、肝硬化，增加肝脏疾病进展至肝衰竭、肝癌甚至死亡的风险，因此在肝脏疾病的综合治疗策略中，消除致病因素往往是重中之重。
图5.持续存在的肝脏炎症与免疫
（引自会议报告幻灯）
但仅消除致病因素，有时并不足以控制炎症和促进肝脏损伤修复，例如对慢性乙型肝炎（CHB）患者，干扰素治疗后的ALT正常率为30%~60%，拉米夫定（LAM）、恩替卡韦（ETV）、丙酚替诺福韦（TAF）等各种核苷（酸）类似物治疗的ALT正常率则为40%~80%（见图6），仅短期抗病毒治疗后的肝脏组织学、纤维化程度改善水平也不理想（见图7）。
图6.不同抗病毒治疗与CHB患者ALT正常率的关系
（引自会议报告幻灯）
图7.短期抗病毒治疗与肝脏组织损伤改善率的关系
（引自会议报告幻灯）
肝脏疾病患者的ALT可作为评价肝脏炎症水平的重要依据，如年一项纳入近例CHB患者的队列研究显示，在基线无显著肝纤维化，且ALT2倍正常参考值上限（ULN）的患者中，存在中重度肝脏炎症的不足5%，排除严重肝脏炎症的阴性预测价值超过95%（见图8）。在代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）中，肝脏炎症也是向肝癌过渡的重要连接。
图8.患者ALT水平与肝脏炎症严重程度的关系
（引自会议报告幻灯）
值得再次强调的是，由于肝组织的炎症损伤修复需要时间，肝脏组织学层面的改善往往滞后于ALT等肝脏生化指标复常，少部分ALT/AST等指标正常的患者肝活检仍可证实存在炎症，因此肝脏炎症是评价组织学预后最重要的指标。在快速控制炎症损伤、恢复生化指标后，应继续长期持久的治疗，以彻底消除肝脏炎症，避免肝脏疾病恶化（图9）。
图9.持续抗炎治疗对消除肝脏炎症的意义
（引自会议报告幻灯）
我国部分肝脏疾病诊疗指南已经建议长期保肝护肝治疗，如中华医学会年版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》建议，合并其它肝病的患者保肝药物疗程需要1年以上，ALTULN的患者需口服保肝药物6个月，作为综合治疗基础上的辅助治疗，此外抗炎保肝治疗还需注意下列多个要点，以尽量避免肝硬化等不良结局的出现（图10）。
图10.我国相关指南对抗炎治疗的推荐
（引自会议报告幻灯）
综上所述，由于肝脏具备多种重要的生理功能，各种原因导致的肝脏损伤可能“牵一发而动全身”，临床工作中应注意判读肝脏疾病患者的检查指标，明确肝损伤原因、尽早清除导致损伤的因素、控制肝脏炎症，并且保护肝脏治疗应着眼于组织学恢复。
END（来源：《国际肝病》编辑部）
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