CRRT的液体管理
一、总则
在CRRT治疗过程中，液体处方的制定至关重要，而且无论透析液还是置换液，在不同的情况下差异性是十分明显的。通常情况下，由于液体中的电解质能够在滤器膜两侧自由通透，因此，透析液和置换液的成分往往相差无几，事实上，很多市售的透析液可以直接用来作为置换液。当治疗时同时使用透析液和置换液，也就是进行CVVHDF治疗模式时，通常使用标准透析液，而置换液则根据具体情况进行个体化配制。美国急性透析质量倡议ADQI已经出版了一系列关于CRRT液体的建议。下文将这些建议进行概述。
二、电解质成分
现有证据显示如下：
1、钠离子通常使用生理浓度，除非同时使用枸橼酸抗凝，或者治疗低钠或高钠血症时，需要调整钠离子的浓度。
2、氯离子，钾离子，镁离子以及其他阴离子根据临床具体情况具体调整浓度。
3、磷酸盐问题：在CRRT过程中由于磷酸盐清除增加以及细胞内释放增多导致的低磷酸盐血症十分常见，可能会导致患者出现横纹肌溶解等并发症。
4、葡萄糖问题：有证据显示对危重病人保持适当的血糖水平将有助于降低这部分患者的死亡率。
5、在CRRT过程中，还将导致微量元素的丢失，其中包括水溶性金属，微量营养物，氨基酸以及叶酸。
ADQI的建议：
1、钠：除非同时使用枸橼酸抗凝，否则钠离子浓度应设置为生理浓度。在使用枸橼酸抗凝时，应根据不同枸橼酸浓度对钠离子浓度进行必要的调整。在对低钠或高钠血症患者进行治疗时，也同样需要对液体钠离子浓度进行调整，以获得对血清钠离子浓度进行校正的目的。
2、氯离子，钾离子，镁离子以及其他阴离子：这些电解质成分应包括在置换液和/或透析液中，并根据患者需要和抗凝方法进行调整。
3、钙：应包括在置换液和透析液成分中。其浓度应接近生理浓度（与血清正常离子钙浓度一致）。在患者有低钙血症时，应增加其浓度；与之相反，对于高钙血症患者，应降低其浓度。在使用枸橼酸抗凝时，置换液或透析液可选用非常低的钙离子浓度或使用无钙配方，因为此时，需要静脉输入钙盐来拮抗枸橼酸对钙离子的螯合作用，从而能够保证血清中离子钙浓度保持正常水平。
4、磷酸盐：为了避免CRRT治疗导致的低磷酸盐血症，应在CRRT液体配方（置换液或透析液）中加入磷酸盐，或者患者的高磷酸盐血症得到纠正时，做为营养增补剂给予患者。
5、葡萄糖：为了避免发生高血糖，置换液和透析液配方中，葡萄糖可以有，也可以没有。但应避免使用过高葡萄糖浓度的液体。
6、微量元素：治疗中丢失的微量元素（水溶性金属，微营养物质，氨基酸以及叶酸）应当得到适当的补充。
三、缓冲液
1、乳酸盐缓冲液和碳酸氢盐缓冲液
乳酸盐和碳酸氢盐离子都曾经被用于CRRT治疗中置换液和透析液的缓冲液。历史上，乳酸盐曾经是缓冲液的首选，这主要是因为碳酸氢盐长期储存过程中状态不稳定。但这个问题最近已经得到了很好的解决，因此，以碳酸氢盐为基础的缓冲液已经得到了广泛的商业应用。一些对照试验（其中一些并非随机对照）结果显示乳酸盐和碳酸氢盐缓冲液在CRRT时纠正代谢性酸中毒效果相当。然而，最近的研究显示，碳酸氢盐缓冲溶液对代谢性酸中毒的控制效果要优于乳酸盐缓冲液。
在使用乳酸盐做为缓冲液时，患者的血清乳酸盐浓度通常会升高，从而会干扰CRRT治疗的临床疗效判断。尚不清楚高乳酸盐血症是否与死亡率升高有关。根据组织的氧化还原状态以及是否有可用的基质，乳酸在体内的代谢或者转化为丙酮酸，从而进入三羧酸循环，最终导致质子缓冲；或者通过糖异生途径转化为葡萄糖。大量乳酸堆积可能导致的问题是血流动力学不稳定，尿素产生增多，以及中枢神经功能损害。高乳酸盐血症还会在肝衰竭以及组织低灌注等乳酸清除能力下降时发生。如果在高容量血液滤过治疗过程中使用乳酸盐缓冲液，则发生高乳酸盐血症的可能性更大。由于乳酸盐中有50%的分子是右旋乳酸，所以，使用乳酸盐缓冲液还有可能导致右旋乳酸盐蓄积。而人类对右旋乳酸盐是不能代谢的，所以可能会导致更高水平的乳酸盐血症，并与神经功能损害相关。
2、醋酸盐缓冲液
在间断性血液透析（IHD）发展过程中，醋酸盐曾经作为缓冲液存在过一段时间，但该缓冲液已证实会导致心肌收缩功能受损以及心功能下降。在CRRT治疗过程中，很少使用醋酸盐做为缓冲液。
3、枸橼酸盐缓冲液
枸橼酸在CRRT中最初是用于抗凝，但同时，枸橼酸也是一种有效的有机缓冲液。然而，将枸橼酸仅仅做为一种缓冲液应用于CRRT的临床实践中却还缺少足够的证据。更为重要的是，在肝脏衰竭和肌肉低灌注的情况下，枸橼酸在体内的代谢能力会下降，从而容易导致高枸橼酸盐血症。高枸橼酸盐血症的危害在于会显著降低血清中离子钙浓度。重要的是，血液制品中有枸橼酸成分，起到抗凝的作用；而大量的血液或血浆制品输入时会导致血液中枸橼酸盐浓度升高，如果同时在CRRT治疗过程中使用枸橼酸做为抗凝剂或者缓冲液，则会进一步加重枸橼酸盐的蓄积。在一些市售的供IHD使用的透析液产品中，含有较低浓度的枸橼酸盐。但这一浓度的枸橼酸盐与枸橼酸盐毒性并发症没有相关性。
4、ADQI的建议
1）碳酸氢盐是有效的缓冲液，也是目前首选的缓冲液系统，被广泛应用于市售的商品化溶液。
2）对于大部分患者而言，乳酸盐缓冲液时安全有效的，但在乳酸清除能力下降时，如肝衰竭或者严重组织低灌注的患者，使用该缓冲液系统存在着一定风险。在包含有乳酸盐的溶液中，应将其右旋乳酸成分清除，使其仅存在左旋乳酸盐。
3）在CRRT过程中使用醋酸盐做为缓冲液尚缺乏足够的临床治疗供评估。然而，与碳酸氢盐和乳酸盐相比，现有的证据不支持将其做为CRRT的缓冲液，主要是顾虑其导致心肌抑制的副作用。
4）在CRRT中使用枸橼酸钠做为局部抗凝剂时，其代谢途径是，一摩尔的枸橼酸钠能够分解为三摩尔的碳酸氢钠，因此，也可以做为一种有效的有机缓冲液。在枸橼酸盐清除能力下降时或者同时输入大量含有枸橼酸的制品时，如果使用枸橼酸盐做为缓冲液或抗凝剂，应对其剂量进行矫正，同时严密监测血清离子钙浓度。
四、允许性高碳酸盐血症时的液体处方
患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）/急性肺损伤（ALI）的患者，如果已经进行了肺保护性呼吸机支持治疗，其呼吸性酸中毒可通过CRRT治疗时提升血浆碳酸氢盐浓度得到部分或完全纠正。酸中毒具体应当纠正到何种程度尚有争议，但大部分专家认为应避免严重到pH小于7.2的酸中毒。
五、CRRT液体医嘱举例
表5-1CRRT液体举例
透析液/置换液浓度范围
例A
例B
钠
-mEq/L
mEq/L
mEq/L
钾
0-5mEq/L
4mEq/L
4mEq/L
氯
根据需要达到电荷平衡
mEq/L
mEq/L
钙
0-3.5mEq/L
2.5mEq/L
3.5mEq/L
镁
0.5-1.5mEq/L
1.5mEq/L
1.0mEq/L
碳酸氢根
22-45mEq/L
32mEq/L
32mEq/L
乳酸根
0-5mEq/L
3mEq/L
3mEq/L
葡萄糖
-mg/dL
mg/dL
mg/dL
mEq/L：毫当量每升，与mmol/L的换算关系为：mEq/L＝mmol/L×离子的化学价，如钙离子、镁离子的化学价为2，则1mEq/L=2mmol/L。对于一价的离子，如钠、钾、氯、碳酸氢根离子，mEq/L=mmol/L。
我们应当牢记，经过一段时间的平衡之后，血浆离子浓度将越来越接近透析液或置换液的电解质浓度（碳酸氢根除外），所以，标准的CRRT液体浓度肯定都是生理性的。表5-1列举了标准透析液或置换液的浓度范围，可以看到，该浓度范围与血浆电解质浓度非常接近。这些液体中，碳酸氢根浓度较生理浓度高一些，这是由于血浆中含有白蛋白成分，而白蛋白具有轻度的酸性，可以做为一种内源性缓冲液。
同一种溶液可同时作为透析液或者置换液。表5-1中例A可做为临床上电解质浓度和酸碱平衡相对稳定的患者的标准治疗液体处方；而例B则更适合于高钾血症患者。临床上还会有一些更为少见的严重电解质和酸碱平衡紊乱患者的治疗，需要对液体处方进行更大的调整。例如，对于严重酸中毒和高钾血症患者，可能需要无钾的液体，而碳酸氢根浓度要求更高。在一升灭菌注射用水中加入三支容量为50ml的，浓度为8.4%的碳酸氢钠溶液（每支溶液中钠离子和碳酸氢根离子浓度均为50mEq）将产生相对等渗的溶液，其钠离子和碳酸氢根离子浓度均为大约mEq/L。但临床上，这一溶液如果做为置换液使用，仅应当短期内使用，而且在使用中应严密监测。在连续性静脉静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式下，比较方便的办法是，采用标准透析液配方（如表5-1中例A），同时，根据患者具体情况，置换液使用自制配方。在患者代谢状态稳定后，置换液配方也可以切换为使用标准配方。
六、液体组分监测
通过重复监测来确保液体成分正确十分必要，因为有报道提示有使用自制液体而未进行常规监测最终导致严重后果的病例。在使用自制透析液进行治疗时，应确保定期进行RRT治疗液体成分的检测。大部分成熟的CRRT治疗方案最终都使用市售的标准透析液/置换液。
七、小结
对于大部分接受CRRT治疗的患者，碳酸氢盐和乳酸盐均可以有效纠正患者的代谢性酸中毒，然而，乳酸盐对酸中毒的纠正能力弱于等摩尔的碳酸氢盐。对于合并有乳酸酸中毒或肝衰竭的患者，使用乳酸盐做为缓冲液将导致严重的高乳酸盐血症。该临床综合征对患者预后的影响尚未知，因此，碳酸氢盐是目前首选的缓冲液系统，尤其对于乳酸酸中毒和/或肝衰竭的患者，以及进行高容量血液滤过的患者，更是如此。尽管如此，乳酸盐仍不失为一种适用于绝大多数患者的缓冲液。
枸橼酸盐在CRRT的应用中，一方面是做为抗凝剂，另一方面也可以做为缓冲液系统。如果使用枸橼酸盐做为抗凝剂，则其他缓冲液浓度需要进行相应的调整，以避免发生医源性的代谢性碱中毒。在使用中，应对血浆pH值和离子钙浓度进行监测。
参考文献
DavenportA.Replacementanddialysate?uidsforpatientswithacuterenalfailuretreatedbycontinuousveno-venoushaemofiltrationand/orhaemodiafiltration.ContribNephrol.;:-.
KellumJA,CerdaJ,KaplanLJ,NadimMK,PalevskyPM.Fluidsforpreventionandmanagementofacutekidneyinjury.IntJArtifOrgans.;31(2):96-.
KellumJA,MehtaR,AngusDC,PalevskyP,RoncoC;ADQIWorkgroup.TheFirstInternationalConsensusConferenceonContinuousRenalReplacementTherapy.KidneyInt.;62(5):-.
KierdorfH,LeueC,HeintzB,RiehlJ,MelzerH,SieberthHG.Continuousvenovenoushemofilltrationinacuterenalfailure:isabicarbonate-orlactate-bufferedsubstitutionbetter?ContribNephrol.;:38-47.
LeblancM,MorenoL,RobinsonOP,TapolyaiM,PaganiniEP.Bicarbonatedialysateforcontinuousrenalreplacementtherapyinintensivecareunitpatientswithacuterenalfailure.AmJKidneyDis.;26(6):-.
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