在任何的疾病状态，人体的代谢都会有不同程度、不同范围和不同持续时间的改变。都会造成蛋白质热量营养不良过程，因此营养在疾病救治中是不可缺少的一支队伍。本研究就营养不良导致的低蛋白血症患者68例的肠内营养支持的临床效果分析如下。
一、资料与方法
本组68例低蛋白血症患者，均为营养不良所致的低蛋白血症；其中肺结核合并心肺、肝衰竭lO例(并同时有2例导致大面积Ⅲ度褥疮，因长期醉酒关系，7例为牧区牧民，1例高中牛长期沉迷于网吧中3个月，白天黑夜，以吃面包方便面为主，导致严重营养不良，骨瘦如柴，双下肢高度水肿，高热，Ⅲ度贫血)；肿瘤38例，重症脑外伤16例，严重老年痴呆3例，狼疮细胞和并各脏器、肾衰竭肾透析l例：
人体测量指标包括身高(BH)、体质虽(BW)、体质指数(BMI)和上臂围(AC)生化检杳指标包括血红蛋白(HGB)、血清白蛋白(ALB)。通过上述评价指标来评价其营养缺乏程度及瘦体组织。
二、结果
营养评定结果见表1。
不同疾病状态对白蛋白质代谢的影响见表2。
三、讨论
肠内营养投入的途径
EN是指经鼻饲管将营养物质直接送到肠的营养方式。途径包括直接口服、鼻饲管插到胃空肠等。根据患者的病情和对EN的耐受程度，可选择不同的营养制剂和喂养方式。对68例各种疾病状态下的低蛋白血症的患者接受了肠内营养支持。对于10例肺结核、3例老年痴呆和1例尿毒症肾透析的患者选用了肠内营养经过口服的途径给入的，按患者的需要及经济条件给予总热卡-kcal。也就是因人而异，个体化实施是就好的方法。但仅根据BMI评估营养缺乏是不够的，如急性外伤的患者体质量迅速下降，可诊断营养不良。癌症晚期极度消瘦的患者，各种微量元素都可能缺乏，导致营养不良的。所以早期营养治疗是不可缺少，可减少很多的并发症的发生。本组68例患者中应用肠内营养支持后，较EN前有明显的改善，体质指数未改变，但血清白蛋白及HB有显著的改变，患者自身感觉好像身体精神好多了。有8例患者对EN耐受差，有腹胀、腹泻，重症患者对肠内营养耐受的发生率虽然高于早期肠内营养普通患者，通过观察，合理的肠内营养并施适措施。如胃肠营养应用促胃肠动力药等联合应用，早期肠内营养是可行的。
肠内营养治疗中的应用及选择
根据患者的病种视病情所处的阶段，消化功能投入部位，选择不同的肠内营养制剂，可根据临床应用的指针进行分类。如脑外伤、脑血管病变等所致的昏迷或意识障碍，无器质性病变、消化道功能完好者可选用匀浆膳，特点是价廉新鲜、方便。开始量为50～80ml。间隔lh后抽吸胃管，无残留量说明胃已排空，可继续推注，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量应逐步增全量也就是30-35kcal/(kg·d)的热量，另给予发酵的酸奶ml/d左右，早晚各1次，以抑制肠道菌群失调。如当急性胰腺炎处于稳定，肠蠕动恢复初期，可选择对胰腺分泌，刺激最小的氨基酸型或短肽型要素膳，要素膳的pH越偏中性，对胰腺的刺激越小。
随着消化功能的逐渐恢复，再依次选择半消化状态或整蛋白型的肠内营养制剂。对于未署鼻饲管能给口服的疾病下的低蛋白血症的患者，意识清醒、饮食极差、极度消瘦的患者，严重肺TB、慢支心肺功能差及老年痴呆的患者可选用一些口感好的整蛋白型营养制剂。以根据个人的经济条件、耐受程度、饮食情况，通过临床可给～kcal/d的热量，让患者当开水饮用，lO-25ml/次，24h喝完，但要注意温度，加强普通饮食和酸奶供给以补充营养不良情况，效果也很好。
对于重症患者的
营养治疗中应注意的问题
鼻饲投入方式与量及安全性：重症患者急性应激期管饲已置好，为提高患者对肠内营养的耐受性，在准备启用肠内营养时，可先经喂养管滴注温热0.9％氯化钠溶液-mL/d或2h后，如果没有消化道症状，腹软，生理检验及常规检杏是否正常。
营养支持应掌握自小剂量，低浓度开始逐渐递增拿全量，也就是遵守“循序渐进”的原则。分次推注和分次(间隙)滴注，通过几年的临床观察，首次给予的推注量约50-80ml，以适应为主，间隔1h后抽吸胃管，如胃管没有东西，说明胃已排空到小肠，观察患者有否不适感，如无再推注50-80ml，反复推注6-8次/d，如果没有异常可逐渐增加-ml/次，每次推注入量在10-20min完成，缓慢推注易防引起腹胀腹泻腹痛，倾倒综合征等并发症。注意温度在38-40℃之间。滴注时每次量应在2-3h完成，间隔时间2-3h，视患者耐受程度而定，连续输注指通过鼻饲泵持续鼻饲8-24h，并通过加温泵保持营养液的一定的温度，减少不良反应。
通过观察连续输注能预防倾倒综合征的发生。对连续输注同时要定期监测胃液及pH值，以防pH过高导致胃区不适、呕吐等，如果pH过高可暂停营养液输注或推注，通过临床观察，可用0.9％氯化钠溶液(温)ml量反复冲洗胃液2-3次/d，以降低pH过高。营养液应根据患者情况而定，一般肠内营养制剂的热卡密度为1kcal/d，在高代谢高分解稳定后，能量供应量应适当增至30-35keal/(kg·d)，营养专家指出，一般按25-30keal/(kg·d)的标准提供能量，但是对于营养不足代谢紊乱的患者可能会过量或不足。
临床观察与信任的重要性：对于低蛋白血症患者应用肠内营养支持的患者，医院开展营养工作更应慎重，作为临床营养工作近几年来才应用到时临床上，患者对你的工作没有信任感与依从性。所以在使用前要仔细询问病史情况、检查腹部情况、大便颜色、查看化验单、凝血酶原、大便常规指标，严格记录，一定要做好使用前的工作，注意事项及交待可能会出现不良反应等。随时对胃肠道的耐受性进行监测，进行营养查房1次/d，记录患者生命体征、腹部体征、生化指标及肠内营养液的使用情况及临床反应。测定肝肾功能、血浆蛋白，电解质、血糖、血脂及尿糖含量1次/周，血糖异常者应勤于复查，根据血糖变化的调节肠内营养液及胰腺素的用量，观察记录患者的每日的出入水量、体质量、喂养管位置、腹部体征、排便次数及性状、血常规及凝血酶原时间测定等。要做到让患者信任你，对你放心才行?
通过对68例疾病状态下低蛋白血症进行了肠内营养支持1-8周不等。2例肺结核合并感染褥疮的患者，创面明显缩小，新生肉芽组织再生。1例尿毒症肾透析因狼疮细胞合并肾衰竭，患者应用肠内营养，1年来仍在继续应用，蛋白水平明显好转，人自己感觉有精神，能轻微的下床活动。老年痴呆、脑外伤的患者应用匀浆膳，血浆白蛋白水平明显好转。癌症患者生命有不同程度的改善，合理肠内营养能满足患者营养需求，改善其营养状况，对提高生存质毫有积极的作用。
原作者:王凤英
作者单位:医院临床营养协作中心
扫一扫下载订阅号助手，用手机发文章赞赏
