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营养不良是慢性肝病特别是终末期肝病的一个重要并发症，营养不良主要表现为蛋白质-能量营养不良及多种营养物质缺乏，严重的营养不良可导致患者并发症的发生从而影响患者的生活质量和生存时间。因此，对营养不良的慢性肝病患者进行营养干预，对于提高患者生存质量、改善患者预后具有重要意义。本文将对目前慢性肝病的肠内营养治疗的临床解读与证据进行简要介绍。
一、疾病流行病学资料（营养方面）
脂肪肝(fattyliverdisease,FLD)在中国很常见，在城市人口中可达27%，我国精性肝病（alcoholicliverdisease,ALD）和非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdisease）的平均患病率分别为4.5%和15.0%。本世纪初在我国南部和中西部各省进行的流行病学调查研究显示成人中ALD的患病率为4.3～6.5%。在住院肝病患者中，ALD患病率从4.2%（年）上升至21.3%（年）。
营养不良是慢性肝病的一个重要并发症。81%住院肝硬化患者存在蛋白质-能量营养不良。另有研究表明，在住院的肝硬化患者中，有高达80.3%的ChildC级患者存在热量摄入不足，即使是ChildA级患者，仍有48%存在热量摄入不足。很多研究证明了营养不良与患者预后有密切的关系，提示临床医生应对肝病患者营养不良的问题引起足够的重视。
二、慢性肝病与营养
慢性肝病与营养状况之间存在着错综复杂的关系。一方面，机体赖以生存的三大营养物质蛋白质、碳水化合物和脂类的代谢均由肝脏完成，慢性肝病肝功能受损将影响能量的合成与代谢，从而影响营养状况；另一方面，营养不良将进一步加重肝脏损伤，越来越多的研究认为营养不良是可以影响慢性肝病患者临床结局的重要因素。肝病患者中营养不良的发生率可从10%～%，这可能与营养评估的方法和研究人群的选择有关。肝病患者格外容易出现进展性营养不良是因为肝脏在调节营养状态及能量代谢过程中起关键作用。
并且，慢性肝病会引起食欲减退从而影响营养摄入。因此，肝病患者营养不良的病因从总体上讲是多因素作用的结果。有报道用不同营养不良定义诊断不同类型肝病，营养不良的发生率为65%～90%。慢性肝病尤其是肝硬化患者，营养不良与肝脏损害互为因果，形成恶性循环，所以早期发现肝硬化患者的营养不良状况并给予相应的营养支持，可以减少并发症的发生、降低病死率，从而改善临床结局。
1.慢性肝炎慢性肝炎患者在病情稳定期肝功能基本正常，营养状况和物质能量代谢指标也大致在正常范围。但仍有一部分病人存在营养代谢的异常。有文献报道，丙肝病毒（HCV）感染患者的糖尿病发病率为21%，乙肝病毒（HBV）感染患者糖尿病的发病率为12%。HCV感染与脂质代谢也有明显相关性，其可通过与载脂蛋白的相互作用干扰脂质代谢。
有研究对例慢性乙型肝炎患者采用主观营养评价法分析，其营养不良发生率为14.10%；15.49%的患者为高代谢状态，47.18%的患者处于正常代谢状态，37.32%的患者处于低代谢状态。平均呼吸商（respiratoryquotient,RQ）为0.84±0.06，处于正常范围，3大营养素以碳水化合物为主要供能物质，碳水化合物、脂肪、蛋白的氧化率分别为45.62%，26.33%和27.99%。
与酒精性脂肪肝的慢性肝炎患者相比，非酒精性脂肪肝患者摄入更多软饮料和肉类，富含ω-3脂肪酸的鱼类有摄入较少的趋势。除此之外，软饮料和肉类摄入增加与患非酒精性脂肪肝风险增高相关，且独立于年龄、性别、BMI和总热能摄入。
2.肝硬化蛋白质-能量营养不良是肝硬化患者最常见的营养不良形式，蛋白质营养不良的发病率Child-PughA级患者中约占20%，而C级患者中则超过60%。经口摄入减少是死亡率升高的预测因素，多项关于肠道营养的研究表明，自发进食最少的肝硬化患者其死亡率最高。早期进行营养干预可以延长寿命，改善生活质量，减少并发症，增加肝移植的成功率。
肝硬化患者代谢特点主要是蛋白质和能量代谢异常。有学者认为三大营养素代谢异常是肝硬化患者的独立预后因素。国外研究显示，高代谢是肝硬化患者最常见的代谢特点，但并不是全部肝硬化患者都呈现高代谢状态。关于肝硬化患者能量消耗总量的报道不一，有报道称58%的肝硬化患者能量代谢基本正常，12%为低能量代谢状态，也有报道，肝硬化患者呈高能量代谢状态，脂肪氧化率高。
高代谢患者常出现体重下降，摄入减少和能量消耗增加可导致能量负平衡，更易出现营养不良，增加病死率。肝硬化患者呼吸商值明显低于健康者，表现为脂肪氧化明显增加和碳水化合物氧化明显降低。能量代谢的这种变化类似于饥饿状态，可能会导致营养不良。夜间给予肝硬化患者补充能量后，其呼吸商、碳水化合物及脂肪氧化率明显恢复，最后接近于正常水平。
3.肝衰竭急性肝衰竭患者处于应激、高代谢状态，实测REE值偏高，氧化底物以脂肪为主。目前研究认为急性肝衰竭的能量代谢较健康人显著增高约18%～30%。这可能与肝衰竭伴随的全身炎症反应相关。慢加（亚）急行肝衰竭患者实测基础代谢率较急性肝衰竭要低，但高于肝硬化患者，碳水化合物氧化率降低，脂肪氧化明显增加，呼吸商值显著降低，且死亡患者呼吸商降低更为明显，成为预后判断的影响因素。
三、疾病的营养方案及指南建议
1.肝硬化患者肝硬化患者应保证35～40kcal·(kg·d)[～kJ·(kg·d)]的能量摄入和1.2～1.5g·(kg·d)的蛋白质摄入。当营养摄人不充足时应该开始额外的经口营养补充或管饲。对严重营养不良的晚期肝硬化患者，应在正常饮食以外给予肠内营养。早期肝硬化患者应用经口营养补充并不比正常的食物结合营养方案有更好的效果。肝硬化患者通常建议使用整蛋白质配方。
腹水患者最好使用浓缩的高能量配方，以尽量减少腹水超负荷。出现肝性脑病的患者建议应用富含支链氨基酸的肠内营养配方。口服补充支链氨基酸可改善晚期肝硬化患者的临床结局。如果患者正常进食不能保证足够的营养素摄入，建议经口营养补充或管饲，即使患者有食管静脉曲张。
2.肝衰竭患者我国肝衰竭诊治指南（年版）推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白因素，提供每公斤体质量35～40kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素。美国肝病研究学会急性肝衰竭诊治指南版推荐：急性肝衰竭患者代谢紊乱非常常见。低血糖患者应该给予连续葡萄糖输注。低磷、低镁和低钾比较常见，往往需要反复补充，肠内营养应尽早开始。避免严格限制蛋白质应用，大部分情况下每天60克的蛋白质供给是合理的。如果肠内喂奶是禁忌，应该考虑肠外营养。
3.酒精性肝病酒精性肝病患者建议选择高蛋白、高热能、低脂肪膳食。另外，维生素B，维生素C，维生素K和叶酸应尽早补充。酒精性脂肪性肝炎(alcoholicsteatohepatis，ASH)患者常常有能量摄入不足和分解代谢增加因而引起营养不良。在相当一部分ASH病人中，推荐的蛋白质-热能摄入量很难通过口服完成。当ASH患者不能通过正常的饮食满足能量需求且无肠梗阻等禁忌证时，应给予肠内营养补充。
肠内营养补充可保证充足的能量和蛋白质的摄入，且无肝性脑病等并发症的风险。通常建议整蛋白质配方。腹水患者最好使用浓缩的高能量配方以避免腹水正平衡。出现肝性脑病的患者建议使用富含支链氨基酸的肠内营养配方。建议35～40kcal/(kg·d)[～kJ/(kg·d)]的能量摄入及1.2～1.5g/(kg·d)的蛋白质摄入。一般情况下建议经口营养补充。如果患者不能保持足够的口服摄入推荐管饲，即使存在食管静脉曲张。
4.非酒精性脂肪性肝炎目前，针对NAFLD患者的营养建议主要有：①减轻体重，控制能量摄入，适当增加体力活动；②减少膳食胆固醇、饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量，增加不饱和脂肪酸摄入，推荐n-3多不饱和脂肪酸和富含n-9单不饱和脂肪酸的橄榄油；③控制碳水化合物的摄入，避免富含高果糖类食物的摄入；④维生素E和维生素D作为营养补充剂治疗NAFLD需要进一步研究。
四、特殊医学用途配方食品在慢性肝病治疗中的临床意义
对于肝硬化和肝衰竭病人，多项研究显示补充支链氨基酸（BCAA）可改善代谢，表现为节约蛋白质、促进呼吸商正常化，并有助于肝性脑病临床症状的改善。在一项例晚期肝硬化患者的研究中，肝硬化患者在补充BCAA治疗后，并症发生率明显降低。另一大规模随机对照研究（n=）显示，肝硬化患者长期应用补充BCAA可减少肝衰竭及总并发症的发生。
在肝硬化患者中长期在睡前给予BCAA可以使血清蛋白水平增加约10%。有研究发现，在肝硬化病人中长期补充BCAA比睡前加餐更有益，可以提高其血清白蛋白水平和改善代谢状态。特别是该研究总结了这些病人的分解代谢得以促进，厌食发生率下降，总而言之，在维持治疗时补充BCAA可减少肝硬化并发症的发生，改善营养状况。
同样，在终末期肝病（EndStageLiverDisease,ESLD）患者的推荐膳食中添加BCAA具有明显益处。一项研究在无法耐受摄食超过40g蛋白质的非恶化的肝性脑病患者证实了BCAA的作用。受试者接受补充70g酪蛋白或者是BCAA。结果酪蛋白组中一半患者出现肝性脑病恶化，而BCAA组中仅一人出现恶化。这项研究为ESPEN关于BCAA应用规范推荐奠定了基础。酒精性肝病存在高的营养不良风险，随之出现各种并发症的风险增高，进一步可能影响临床结局，增加医疗费用。
因此，临床医师需要在早期对病人的营养状态作出评估并根据评估结果给予适当治疗。营养支持治疗的目的在于改善住院病人、外科手术病人、移植病人的预后，减少住院时间和降低并发症的发生率。营养治疗尽可能的首选肠内营养，肠外营养尽管能够改善一些营养指标，及酒精性肝病患者的肝脏功能，但不能提高总的生存时间。
五、特殊医学用途配方食品的实施流程
1.营养筛查与评估在肝病中定义营养状况需要系统的获取和解释临床信息（病史和体格检查），以及实验室或仪器检查结果。病史采集需如何治疗白癜风土方北京中科医院是假的
