本文原载于《中华放射学杂志》年第3期
良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）是中老年男性的常见疾病之一，可导致膀胱出口梗阻、排尿困难，最终引起膀胱和肾功能损害。目前，开放性前列腺切除术（opensurgicalprostatectomy，OP）和钬激光前列腺剜除术（holmiumlaserenucleation，HoLEP）被认为是治疗（prostaticvolume，PV）80mlBPH患者的标准技术，但术后并发症发生率较高[1,2]。超选择性前列腺动脉栓塞术（prostaticarteryembolization，PAE）通过超选择前列腺动脉，注入一定的栓塞颗粒，使增生的前列腺缺血、组织坏死、体积缩小，从而缓解甚至消除下尿路阻塞症状（lowerurinarytractsymptoms，LUTS）。其优势在于创伤小、并发症发生率低、无需全身麻醉或腰部麻醉、患者耐受性好，为治疗症状性BPH提供了一种新的选择[3,4]。笔者在PAE术中尝试联合应用50μm和μm的聚乙烯醇颗粒（polyvinylalcoholfoamembolizationparticles，PVA）治疗PV80ml的BPH患者，从而探讨PAE治疗巨大BPH导致LUTS的安全性及有效性。
资料与方法
一、患者资料
本研究为前瞻性、单中心临床研究，研究方医院伦理审查委员会的批准（伦审第S--05号）。所有患者均签署了知情同意书。
收集年1月至年12医院符合以下标准的患者。纳入标准：（1）年龄50岁；（2）确诊为BPH导致的严重下尿路阻塞，国际前列腺症状评分（internationalprostatesymptomscore，IPSS）18分、生活质量（qualityoflife，QoL）3分、最大尿流率（peakurinaryflow，Qmax）12ml/s；（3）经药物（α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂等）治疗6个月以上无效；（4）PV80ml；（5）均经泌尿外科和麻醉科医师评估因心、肺基础疾病或抗凝治疗而不适合行外科手术；（6）前列腺特异性抗原（prostate-specificantigen，PSA）4.0ng/ml，需行经直肠前列腺穿刺活检排除前列腺恶性肿瘤；（7）经泌尿外科和介入放射科医师联合会诊可行PAE。排除标准：（1）膀胱逼尿肌功能障碍；（2）神经源性膀胱；（3）尿道狭窄；（4）膀胱憩室（直径5cm）；（5）膀胱结石（最大径2cm）；（6）对含碘对比剂过敏；（7）严重肾功能不全；（8）活动性泌尿系统感染；（9）凝血功能障碍。64例BPH导致的LUTS患者纳入研究，年龄68~85岁，平均（74±4）岁。
二、PAE治疗过程
由2名分别具备30、15年血管介入治疗经验的介入医师，采用美国GEInnova4-IQ大型平板血管造影仪行PAE。
1．前列腺动脉（prostaticartery，PA）造影：
常规备皮、消毒、铺单，局部麻醉后采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，留置4.0F血管鞘（美国Cordis公司Fremont）。导入4.0FSimmonsⅠ导管（美国Cordis公司），将导管头端插入双侧髂内动脉前干，X线管向同侧倾斜30°行髂内动脉、PA造影，以3ml/s流率、psi（1psi=6.kPa）压力注射9ml对比剂（碘克沙醇，含碘mg/ml）。初步辨认PA后，在路标途引导下将2.7F微导管（日本Terumo公司）超选择性插入PA再次造影，并行旋转DSA（X线管旋转°，旋转速度10°/s），行C型臂CT扫描进一步明确PA及周围交通支[5]（图1，图2，图3，图4）。
2．PA栓塞：
明确PA后，通过微导管注入小剂量硝酸甘油注射液扩张血管、避免痉挛，对于血管迂曲严重、超选择性插管困难者可从对侧股动脉穿刺插管。采用"二步栓塞法"进行栓塞，将90~μmPVA颗粒（美国Cook公司）1ml稀释于40ml对比剂中。首先给予直径50μm的PVA颗粒栓塞远端PA及前列腺内的动脉分支；再用直径μm的PVA颗粒栓塞近端PA，酌情给予~μm颗粒；最后使用较大直径（0~μm）的海绵颗粒进行夯实。PVA栓塞颗粒应缓慢推注，避免反流和误栓。当对比剂充满至PA近端时停留4~5min，使栓塞颗粒在血管中重新分布、填充，然后继续推注至对比剂在腺体内滞留、PA铸型呈现，表明栓塞彻底。退出微导管，再次造影，评估栓塞程度及明确有无其他侧支供血。
PAE术后住院观察1~3d，术后给予广谱抗生素预防感染2~3d，并予适当水化，观察并详细记录术后反应及有无并发症发生。
三、疗效评估
1．实验室检查：
术后24h、1周及1、3、6个月分别测定PSA，此后每6个月测定1次。
2．功能性评估：
术后1、3、6个月分别测定IPSS、QoL、勃起功能量表（internationalindexoferectilefunctionshortform，IIEF-5）、Qmax、残余尿量（postvoidresidualvolume，PVR）、尿流动力学，6个月后每6个月评估1次。
3．影像检查：
术后1、3、6个月分别行前列腺MRI扫描，计算PV，PV=左右径×前后径×上下径×0.52。
4．疗效判定标准：
（1）PAE技术成功：成功实施双侧PAE或仅单侧PA（DSA和C型臂CT扫描未能显示另外1侧）且为优势供血动脉者。对于单侧PA，栓塞此侧PA亦视为技术成功。（2）PAE临床有效：主要标准为术后24个月IPSS降低7分（或至少下降25%），并且Qmax至少升高3ml/s[3]；次要标准为术后24个月PV、PVR、QoL、PSA、IIEF-5下降。（3）PAE临床无效：出现下列中1项则判定为临床无效，IPSS≥20分、QoL≥4分、Qmax升高3ml/s、不能拔除膀胱造瘘管、需进行其他辅助治疗改善症状。（4）并发症：栓塞术后综合征及并发症参照文献[6]进行分类和记录，药物可以缓解的并发症为次要并发症，导致住院时间延长、再入院或需要手术干预的并发症为主要并发症。
四、统计方法
采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，采用配对样本t检验比较术后各时间点和术前疗效评价指标的差异。P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、治疗效果
64例中，60例（93.8%）成功行PAE，4例由于髂内动脉严重迂曲及动脉粥样硬化较重导致手术失败。55例行双侧PAE，5例由于一侧PA动脉粥样硬化较重行单侧PAE。手术时间70~min，中位时间min；透视时间20~60min，中位时间38min。PAE术后1、3、6、12和24个月临床有效率分别为95.0%（57/60）、95.0%（57/60）、93.3%（56/60）、92.6%（50/54）和90.5%（38/42）。PAE术后1个月行MRI扫描，可见前列腺中央区明显梗死，梗死范围55%~85%，中位梗死范围65%。PV持续缩小（图5，图6，图7）。42例PAE术后随访24个月，术后24个月的IPSS、QoL、PV、Qmax、PVR与术前差异均有统计学意义，IIEF-5评分差异无统计学意义（表1）。
PAE术后24h，血清PSA升高达术前的20.7（78.5/3.8）倍，术后1周较术后24h下降，但仍为术前的9.1（34.5/3.8）倍，术后1个月降至术前水平，术后3个月后均低于术前水平，差异有统计学意义（表2）。
二、术后并发症
患者PAE术后均未出现严重并发症。60例中，11例（18.3%）出现尿道烧灼感，6例（10.0%）出现一过性血尿，6例（10.0%）出现一过性血精，5例（8.3%）出现一过性便血，未行特殊处理，上述症状均在术后1周消失。19例（31.7%）于PAE术后1~3d出现急性尿潴留，留置导尿管3~6d后症状缓解，出院前均可自行排尿。所有患者均无射精障碍。
讨论
BPH患者多为高龄，常伴有心、肺功能不全等基础疾病，不能耐受外科手术[7]，因此临床迫切需要一种安全性更高、疗效更为确切的微创治疗手段。随着技术的进步和经验的积累，PAE已经成为一种治疗BPH安全、有效的方法[8,9]。
PAE治疗BPH的原理是栓塞PA后导致局部前列腺组织缺血、坏死，从而使PV缩小[10]。前列腺中央带是引起下尿路阻塞的主要部位，栓塞该区域可获得更好的临床疗效[11,12]。栓塞材料及栓塞颗粒大小的选择是影响栓塞程度及PAE疗效的另一关键因素。颗粒过大不能达到末梢栓塞，小颗粒可栓塞前列腺末梢血管，获得更好的临床效果，但颗粒过小会增加误栓周围组织的风险[13]。目前，国内外常用的栓塞材料包括PVA颗粒、明胶海绵颗粒、Embosphere微球等，所用颗粒直径多为~、~μm，但PV缩小幅度及前列腺梗死范围差异较大[14,15]。PAE术中应用直径μm的PVA颗粒是安全的[3,7]。尿道周围的前列腺区域由PA的分支参与供血，直径为40~60μm[16]。因此，用直径50μm的PVA颗粒栓塞尿道周围的前列腺区域疗效优于μm的PVA颗粒。
本研究中，笔者采用"二步栓塞法"行PAE。首先采用直径50μm的PVA颗粒栓塞PA远端，尽可能栓塞尿道周围的前列腺组织，采用直径μm的PVA颗粒栓塞PA近端，再使用直径较大的海绵颗粒（0~μm）夯实。栓塞前推注小剂量硝酸甘油舒张血管，一方面避免血管痉挛，另一方面通过舒张血管使栓塞颗粒尽可能达到末梢。本研究结果显示，PAE术中联合应用50μm和μm的PVA颗粒治疗不能耐受外科手术的BPH患者安全性较高。虽然本组患者PAE术后轻度并发症的发生率高于相关报道[16]，但未出现勃起功能障碍、逆行性射精、阴茎坏死、膀胱缺血坏死等PAE相关的严重并发症，且所有症状均于术后1周内消失。19例患者（31.7%）PAE术后出现急性尿潴留，发生率高于相关报道[3,4,7]，这可能与前列腺体积较大及栓塞后尿道周围前列腺组织暂时性水肿有关，术后留置导尿管并预防性应用抗生素可明显改善症状。本组患者PAE术后3个月，PV明显缩小、Qmax明显增加；术后2年，PV缩小达40.9%，比Bagla等[4]报道的18%及Geavlete等[7]的20%缩小更明显。患者PAE术后MRI扫描提示前列腺梗死范围≥50%，明显优于Bilhim等[12]报道的11%。
综上所述，PAE是一种治疗巨大BPH所致的LUTS安全、有效的方法，尤其对于高龄、药物治疗无效、不适合行开放性手术切除或经尿道前列腺切除术的患者将发挥重要作用。
利益冲突
利益冲突 本研究过程和结果均未受到相关设备、材料、药品企业的影响
参考文献
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