病例分享（二）-肺栓塞1例及指南学习
——医院重症医学科曾小康
病史特点
?患者刘某，女性，31岁，已婚，汉族。因“剖宫产术后2天，胸闷1天”入院。医院住院，05.15行剖宫产术，手术过程顺利，娩出一男婴。1天前患者感胸闷，否认胸痛，行胸部CTA检查，考虑肺栓塞。为进一步诊治，拟“肺栓塞”于5.17收住入院。既往体健，年行剖宫产术，乙肝病毒携带10余年。
?体检：T：37.0℃，R：21次／分，P：98次/分，BP：/72mmHg，神清，急性面容，皮肤无黄染。颈静脉无怒张，双肺呼吸音偏低，未及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音。切口敷料干，无渗血，宫底脐下1+指，质硬，无压痛，恶露少，暗红色，无异味。
?辅助检查：（医院，.05.17）血常规：WBC17.9×/L，N84.1％，Hbg/L，PLT×／L；心超：左室偏大（EF:53%）二尖瓣、三尖瓣少量返流；双下肢深静脉B超：双下肢深静脉未见明显异常。急诊肺CTA口头报告：右肺主动脉干及分叉见血栓，左肺上肺及小动脉血栓。血气分析：pH7.51,氧分压53mmHg,氧饱和度90.8%。
?入院诊断：1.肺栓塞2.孕4产2孕37周LOA难产活婴3.乙肝病毒携带
入院后辅助检查
?生化：丙氨酸氨基转移酶21U/L,门冬氨酸氨基转移酶22U/L,总蛋白61.9g/L,白蛋白33.0g/L,肌酸激酶U/L,钾3.18mmol/L,N端B型利钠肽前体.00pg/ml,肌钙蛋白I定量0.03ug/L,降钙素原0.06ng/ml；
?D-二聚体.0μg/L；
?血常规+CRP：白细胞18.4*10^9/L,中性粒细胞%94.4%,淋巴细胞%4.4%,血红蛋白g/L,红细胞3.47*10^12/L,红细胞压积0.,血小板*10^9/L,超敏C-反应蛋白mg/L；
?常规心电图检查检查结果:窦性心律，Ptfv1异常（Ptfv1＝－0.05mm·s）T波轻度改变（V4V5浅倒置）左胸导联低电压。
?心超：左室偏大（EF:53%）二尖瓣、三尖瓣少量返流；
?双下肢深静脉B超：左下肢静脉血液流速减慢明显，双下肢深静脉未见明显血栓。
入院后治疗
?特级护理，告病危，禁翻身拍背；
?吸氧，禁食，氨溴索化痰，低分子右旋糖苷改善微循环，前列地尔减轻肺动脉压力；
?哌拉西林舒巴坦针5.0g静滴Q8H抗感染治疗，同时应用抗生素前留取相关病原学标本送检。
?血管外科急会诊，会诊意见：1.完善双下肢静脉超声、肺动脉CTA；2.患者肺部CTA未提示主干肺动脉栓塞，左肺小动脉栓塞可能，生命体征平稳，无急诊溶栓指征，可暂予低分子肝素针皮下注射1次/12小时抗凝治疗；3.如下肢静脉超声提示下肢静脉血栓，可予可回收下肢静脉滤器，预防致命性肺栓塞；
?床边胸片
?复查肺血管CTA：肺动脉CTA目前主肺动脉及左右肺动脉主干未见明显充盈缺损征象；请结合临床。附见两下肺感染，两侧少量胸腔积液伴两下肺少许膨胀不全，右侧叶间裂积液。
治疗经过
?5.18下午在导管室于局麻下行左股静脉穿刺，下腔静脉造影，术中造影见左侧髂静脉及下腔静脉血流通畅，左髂总静脉受压后狭窄，双肾静脉开口于第一腰椎水平。顺利行下腔静脉滤器置入术。
?血常规白细胞12.2*10^9/L,中性粒细胞%84.4%,中性粒细胞数10.3*10^9/L,血红蛋白94g/L,红细胞3.01*10^12/L,血小板*10^9/L,血小板压积0.,超敏C-反应蛋白mg/L；
?丙氨酸氨基转移酶23U/L,门冬氨酸氨基转移酶30U/L,总蛋白55.7g/L,白蛋白28.8g/L,肌酸激酶U/L,钾3.56mmol/L,氯mmol/L；
?凝血酶原时间10.6sec,部分凝血活酶时间33.1sec,D-二聚体.0μg/L；3P试验阴性；
?5.19复查D-二聚体.0μg/L；
?5.20转入呼吸内科继续治疗；
?5.25因拟行下腔静脉滤器取出术转入血管外科；5.27在导管室接台在局麻下行左侧股静脉穿刺，下腔静脉造影，下腔静脉滤器取出术。术中造影见下腔静脉血流通畅，滤器定位良好，位于双侧肾静脉下方，未及血栓捕获。使用圈套器抓捕滤器下方钩子并固定后，前送回收导管，顺利回收滤器。
?5.30加用华法林抗凝，6.2停用低分子肝素；
?6.5从血管外科顺利出院；
Question
?1.该患者是否存在高危因素？
?2.该患者的病情分级？预后评估？
?3.该患者抗凝及下腔静脉滤器置入术指征、时机如何把握？
指南学习
?诱发因素
强诱发风险因素(oddsratio10)：下肢骨折，近3个月因心力衰竭或心房颤动／心房扑动住院，髋关节或膝关节置换术，严重创伤，近3个月内心肌梗死，既往静脉血栓栓塞症史，脊髓损伤等。
中等诱发风险因素(oddsratio为2～9)：膝关节镜手术，自身免疫性疾病，输血，中心静脉插管，化疗，充血性心力衰竭或呼吸衰竭，红细胞生成刺激剂，激素替代疗法(取决于药物配方)，体外受精，感染(尤其肺炎、泌尿道感染、人类免疫缺陷病毒感染)，炎症性肠病，肿瘤(肿瘤转移风险最高)，口服避孕药，脑卒中导致的肢体瘫痪，产后期，表浅静脉血栓形成，易栓症。
弱诱发风险因素(oddsratio2)：卧床3d，糖尿病，高血压，长时间坐位静止不动(如，长时间汽车或飞机旅行)，高龄，腹腔镜手术(如胆囊切除术)，肥胖，妊娠，静脉曲张。
临床严重程度分类
?急性肺栓塞事件严重性的分类，是基于肺栓塞早期相关死亡风险的估测，定义为住院期间和30天肺栓塞相关死亡率。该风险分类对指南推荐的诊断和治疗策略具有重要意义，以患者就诊时临床表现为依据，出现休克或持续低血压则疑似或确诊高危肺栓塞，不出现则为非高危肺栓塞。低血压定义为收缩压90mmHg(1mmHg=0．kPa)，或收缩压下降≥40mmHg，持续15min，而非新发的心律失常、低血容量，或脓毒症导致。
检查及诊断
?合并休克或低血压的疑似肺栓塞：(1)疑似高危肺栓塞如果出现休克或低血压，推荐急诊行CT肺动脉造影或床旁经胸超声心动图检查(依据可用性和临床情况)(I类推荐，证据等级c，简称Ic)。(2)疑似高危肺栓塞出现右心功能障碍而不能进行CT肺动脉造影时，可行加压静脉超声(CUS)和/或食管超声心动图(TOE)检查，如发现静脉和/或肺动脉血栓则支持肺栓塞的诊断(ⅡbC)。(3)转到导管室的不稳定患者如果冠脉造影排除急性冠脉综合征，而怀疑肺栓塞时可以考虑进行肺动脉造影(ⅡbC)。
?不合并休克或低血压的疑似肺栓塞：推荐使用以下诊断标准进行诊断(IB)。临床评价：推荐诊断策略依据临床可能性大小，该可能性由临床判断或一种有效的预测规则评估(IA)。
预后评估
治疗
?急性期治疗
?合并休克或低血压肺栓塞患者(高危)：(1)高危肺栓塞患者，推荐启动静脉普通肝素抗凝治疗不必延迟(Ic)。(2)推荐溶栓治疗(IB)。(3)溶栓禁忌或失败的患者，推荐手术肺动脉栓子清除术(Ic)。(4)全剂量静脉溶栓禁忌或失败的患者，应考虑经皮导管治疗作为手术肺动脉栓子清除术的替代治疗(Ⅱac)。
?不合并休克或低血压肺栓塞患者(中危或低危)：注射用抗凝剂和VKA联合抗凝治疗：(1)肺栓塞高度或中度临床可能性患者，诊断过程中推荐启动注射抗凝治疗，不必延迟(Ic)。(2)对多数患者，推荐LMWH或磺达肝癸钠为急性期注射抗凝治疗的方式(IA)。(3)推荐VKA，与注射抗凝治疗同步进行，使INR达到目标值2.5(范围2.0-3.0)(IB)。
?新型口服抗凝剂治疗：
?1．作为注射抗凝剂与VKA联合抗凝治疗的替代治疗，推荐利伐沙班抗凝治疗(15mg每日2次持续3周，随后20mg每日1次)(IB)。
?2．作为注射抗凝剂与VKA联合抗凝治疗的替代治疗，推荐阿哌沙班抗凝治疗(10mg每日两次持续7d，随后5mg每日2次)(IB)。
?3．急性期注射抗凝剂治疗后，作为VKA的替代抗凝治疗，推荐服用达比加群酯(mg每日两次，而≥80岁患者或合用维拉帕米者mg每日2次)(IB)。
?4．急性期注射抗凝剂治疗后，作为VKA的替代抗凝治疗，推荐使用依度沙班(IB)。
?5．严重肾功能损害的患者不推荐使用新型口服抗凝剂(肌酐清除率30mL／min不推荐利伐沙班、达比加群酯、依度沙班，肌酐清除率25ml／min不推荐阿哌沙班)(ⅢA)。
?再灌注治疗：
?1．无休克或低血压的患者，不推荐常规直接溶栓治疗(ⅢB)。
?2．中高危患者，推荐严密监测，早期发现血流动力学失代偿，及时启动补救性再灌注治疗(IB)。
?3．中高危肺栓塞患者，出现血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗(ⅡaB)。
?4．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑手术肺动脉栓子切除术(ⅡbC)。
?5．中高危患者，如预期溶栓后出血的风险高，可以考虑经皮导管介入治疗(ⅡbB)。
?早期出院和家庭治疗：急性低危肺栓塞患者，如果能够提供合适的门诊治疗和抗凝治疗，应该考虑早期出院以及持续家庭治疗(ⅡaB)。
?静脉滤器的推荐：(1)急性肺栓塞患者，抗凝治疗绝对禁忌时应考虑下腔静脉滤器置人(ⅡaC)。(2)即使抗凝强度达到治疗水平肺栓塞仍复发时，应考虑下腔静脉滤器置入(ⅡaC)。(3)不推荐肺栓塞患者常规使用下腔静脉滤器(ⅢA)。
特殊类型
?妊娠期肺栓塞
?肺栓塞是发达国家妊娠期女性首位的死亡原因。产后尤其是剖宫产后肺栓塞的发生风险较高。
?就诊断而言，整个妊娠期D-二聚体水平都会生理性升高，如果D-二聚体正常则可排除肺栓塞。肺通气-灌注扫描及CTPA的辐射剂量均低于胎儿的安全范围。如果胸部X线检查正常则无需进行肺通气显像的检查，另外由于辐射量过大，常规肺动脉造影应尽量避免。
?妊娠期肺栓塞的治疗首选低分子量肝素抗凝，这是因为低分子量肝素不能透过胎盘屏碍，也不通过乳汁分泌。华法林可通过胎盘及引起胎儿发育异常，胎儿或新生儿出血及胎盘剥离，并有导致中枢神经系统异常的风险，因此不建议使用。磺达肝癸钠及新型口服抗凝剂均应禁忌使用。分娩后可以应用华法林抗凝，至少持续6周，总抗凝时间不能低于3个月。华法林不影响母乳哺乳。如果需要溶栓治疗可选择rt-PA。
指南小结
?首先，在以患者为核心的治疗策略选择上，危险分层概念得到了强化，同时中危患者的界定进一步清晰化。
?第二，对于血压正常肺栓塞患者的溶栓治疗给出了推荐。
?第三，指南反映了最近几年关于新型口服抗凝药物的研究结果。很大一部分内容针对新型口服抗凝药物在急慢性肺栓塞中的应用。
?新指南强调了对于预后存在差异的血压正常急性肺栓塞患者进行早期危险分层的重要性。预后信息对于指导临床决策似乎存在巨大价值。另外，准确而客观的预后模型能够帮助临床医生对低危肺栓塞患者早期出院或完全非入院治疗的合理性进行正确决策。
?新指南更新了肺栓塞疾病严重性的分类，将肺栓塞相关危险因素与患者的临床情况及合并症一并考虑。
?对于中危的肺栓塞患者，新指南并未常规推荐将静脉溶栓作为首选治疗。
?根据新的指南，因为不同类型PE的预后和严重程度各有不同，经过筛选的某些急性期PE患者也可在门诊接受治疗。
谢谢！
医院重症医学科曾小康
