施光峰黄翀医院
肝衰竭是影响人类健康的重要疾病，随着诊治水平提高，患者生存率得到改善，但围绕着肝衰竭诊治的诸多争议并未停息，我们就这些热点问题进展做如下介绍。
慢加急性肝衰竭诊断标准之争
慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）病情进展迅速、死亡率高。各国学者对ACLF的分类、诊断、治疗和预后进行了大量探索和研究，但尚未形成统一的认识。近年来，亚太肝脏研究协会（APASL）、中华医学会（CMA）以及欧洲肝脏研究协会（EASL）先后提出了各自的ACLF诊断标准，其中年的APASL标准与年的CMA标准较为接近，但与EASL标准存在较大差异。造成东西方标准差异的原因有3个方面：①临床目的不同，西方在于筛选肝移植人群，东方在于确定最佳救治“黄金窗口期”；②肝脏基础疾病不同，西方基础肝病主要是酒精性肝硬化，东方主要是慢性乙型肝炎；③诱因不同，西方常见饮酒过量，东方则是慢性乙型肝炎再活动。西方诊断标准强调肝脏以外器官功能的衰竭，东方标准侧重于慢性肝病基础上的急性肝脏失代偿，并对胆红素、凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）做出了明确规定。
因为缺乏特效治疗措施，肝衰竭诊断标准意义在于发现需要肝移植的人群。尽管东方标准简单易用，却对指导临床工作意义有限，尤其不能有效区分死亡率较低的肝硬化失代偿急性加重。美国学者Bajaj指出，ACLF的基本病理生理过程是全身炎症反应综合征，器官衰竭是其重要的后果。今后亚洲诊断标准应该更多纳入反映多器官功能的病理生理学指标，为判断肝移植适应证提供重要依据。
乙型肝炎相关肝衰竭患者抗病毒治疗
HBV感染是我国引起肝衰竭最主要的因素。慢性乙型肝炎肝衰竭的抗病毒治疗存在争议，主要原因是核苷（酸）类似物治疗不能改善患者的短期生存率、严重肝衰竭患者（MELD评分20）使用恩替卡韦导致乳酸酸中毒风险增加，甚至增加肝衰竭并发症和死亡率。然而ACLF患者往往伴随急骤的HBV清除，此时应用核苷（酸）类似物可能提高长久的病毒学应答率。年发表的系统评价表明，拉米夫定在ACLF患者中具有良好的安全性。其他研究显示，恩替卡韦、替诺福韦酯对严重失代偿肝硬化患者安全有效，并未发现乳酸酸中毒事件。如果初治患者起病急骤，建议首选相对安全的拉米夫定，慢性肝衰竭患者应选择高耐药屏障的药物或联合治疗。
糖皮质激素的使用
自20世纪70年代以来，糖皮质激素（GCS）在急性肝衰竭或ACLF中的使用仍无定论。GCS应用主要分两类：病程初期大剂量或冲击剂量抑制免疫反应、中后期病情相对稳定时中小剂量GCS协助治疗淤胆。由于各研究GCS使用的时机、剂量、剂型、疗程以及研究对象不相同，其结果难以直接比较。年发表在Hepatology上的一项大型前瞻性队列研究结果显示，中等剂量（换算为强的松0.5～1mg.kg-1.d-1）GCS不能改善自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）、药物性肝损伤（druginducedliverinjury，DILI）以及原因未明急性肝衰竭患者的预后，这与既往研究结果一致。亚组分析显示，不同肝衰竭病因的患者使用GCS均不能提高生存率。该研究有半数患者在达到肝衰竭标准前已开始GCS治疗，MELD评分较低的患者未获益，否定了病情早期应用GCS能改善病情的假设。尽管有学者使用冲击剂量的甲强龙治疗药物或病毒引起的肝衰竭取得一定效果，但这类研究缺乏对照，其结果能否推广尚不清楚。依照笔者个人经验，GCS治疗使患者感染风险加大，易获侵袭性真菌感染，但对肝脏合成功能逐步改善、一般情况良好却伴有显著淤胆的患者而言，短期、间歇的小剂量GCS有助于黄疸消退。
肝衰竭支持治疗
除肝移植外，肝衰竭无特效治疗。内科保守治疗均为对症支持，使患者顺利过渡到肝移植，或争取足够时间使肝脏再生。
1.新鲜冰冻血浆的应用
肝衰竭患者凝血因子合成减少，表现为INR延长、纤维蛋白原低下。临床对症治疗包括输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物，以此纠正凝血功能、减少出血风险。但这样被广泛采纳的治疗措施仍无严格的循证医学证据支持。研究证实，凝血功能指标与肝衰竭患者消化道、皮肤黏膜出血无相关性。肝衰竭患者存在血小板减少和功能障碍、凝血因子不足，但其血栓形成、血小板黏附却基本正常。除了凝血因子合成减少，患者抗血栓因子（蛋白C、抗凝血酶）、促纤溶成分也相应减少。现有的临床检验不能反映出凝血/抗凝和纤溶/抗纤溶系统的整体功能，其临床价值受到质疑，美国肝病研究协会（AASLD）仅推荐在活动性出血时补充凝血因子。目前也没有证据支持血浆的应用能改善患者营养和免疫功能。
2.顽固性腹水和低钠血症
肝硬化失代偿患者常见大量腹水伴低钠血症，大剂量呋塞米和安体舒通利尿效果不佳。补充人体白蛋白后腹腔穿刺引流、静滴特利加压素、经颈内静脉门体分流是处理顽固性腹水的主要方法，但不在本文讨论范围之内。肝硬化患者腹水产生机制与抗利尿激素（又称血管加压素）异常分泌有关。血管加压素V2受体拮抗剂近年来逐渐被应用于顽固性腹水伴低钠血症的利尿治疗。部分研究报道V2受体拮抗剂能够增加血钠浓度、减少腹水。然而最近的一篇系统评价表明，V2受体拮抗剂效果有限，使用数周后仅能增加血钠浓度2mmol/L左右，且不能改善患者肾功能不全的发生率和生存率。肝衰竭患者常伴有循环血量不足，V2受体拮抗剂大剂量利尿后可能进一步影响器官灌注，故笔者不建议常规使用此类药物。
3.抑酸剂和预防性抗感染药物的使用
为防止消化道出血，质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）被广泛应用于肝衰竭患者。然而，适当的胃酸分泌是保护人体免受病原体感染的重要屏障。PPI可能增加自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）、肺炎、骨质疏松的发生率。PPI不能预防门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂导致的出血，且肝衰竭患者本身胃酸分泌低下。早在年，有学者指出，肝病患者PPI的使用更多基于习惯而非证据。
由于小肠细菌过度生长、肠道屏障功能减退，肝硬化患者易发生SBP。目前有较多证据支持在发生消化道出血或者既往有过SBP的患者中进行预防性抗感染治疗。药物种类和疗程根据当地细菌耐药流行病学以及肝功能情况调整。预防性治疗减少SBP发病率、提高短期生存率，但随之而来的是抗生素耐药问题。利福霉素衍生物利福昔明具有广谱抗菌活性、不易诱导耐药，且不被肠道吸收，能有效预防SBP、肝性脑病、消化道出血，今后需要更多前瞻性研究证明其疗效。
总结
肝衰竭的内科治疗是综合支持，尽管措施种类繁多，但多数缺乏严格循证医学证据。为进一步提高肝衰竭诊治水平，我们迫切需要随机对照临床研究对各种措施的有效性进行评估。
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