肝癌肝切除手术方式的理论基础及临床价值
刘允怡，赖俊雄
中国实用外科杂志,,38(4):-
摘要治愈性肝切除治疗肝癌的主要目的是切除有足够切缘的肿瘤，同时亦保留足够的余肝体积和功能以支持病人快速康复。近年来，肝脏外科发展迅速，新的切肝技术涌现。概括而言，肝切除手术仅有5个操作步骤，即：（1）分离韧带和游离肝脏。（2）阻断第一肝门的有关分支，即阻断有关切除肝脏部分的入肝血流及胆管。（3）阻断第三肝门的肝短静脉。（4）阻断第二肝门的有关肝静脉。（3）+（4）等同于阻断有关切除肝脏部分的出肝血流。（5）离断肝实质。此外，在关腹前须彻底止血清洗。不同肝切除方法以不同的顺序联合上述5个步骤。部分肝切除可分为解剖性与非解剖性肝切除。理论上，解剖性肝切除比非解剖性肝切除的优点多。因此，非解剖性肝切除只应施行在肿瘤位于数个肝段的交界处，或肿瘤较小并且位于肝脏周边的病人。解剖性肝切除是基于肝内解剖，将肝脏分为两个半肝，4个肝区（或扇区）和8个肝段。解剖性肝切除是根据肝内解剖平面进行，故出血较少且余肝功能较好。手术可在术前或术中计划，而且手术可遵循肿瘤学的原则进行。解剖性肝切除可采取以下方法进行：（1）基于肝脏表面解剖学标志和使用术中超声引导。（2）首先控制Glisson肝蒂供应准备切除的肝段。（3）术中超声引导穿刺供应将要切除肝段的门静脉分支，并注入染料。（4）使用球囊导管通过肠系膜上静脉的属支进行性阻断门静脉或注入染料。最新的三维可视化技术在肝脏领域的应用，使解剖性肝切除手术在术前可进行更好地规划。
作者单位：香港中文大学医学院，中华人民共和国香港特别行政区新界沙田
通信作者：刘允怡，E-mail：josephlau
cuhk.edu.hk外科手术是原发性肝癌治愈的有效方法。其原理是完全切除肿瘤，达到足够的切缘和保留足够的残余肝脏。研究显示，对于单一性的原发性肝细胞癌，尤其是对于直径≤2cm肝癌，2cm切缘可保证清除大部分肝癌邻近的卫星微小癌灶，有效地降低术后复发率，与约1cm的切缘相比，明显改善了远期生存［1］。
随着对肝脏的解剖、生理和再生能力的深入了解，以及肝切除技术的改进，肝切除手术也有很大的发展，近年涌现出不同的肝切除新方法。简而言之，肝脏部分切除手术仅有5个操作步骤，即：（1）分离韧带和游离肝脏。（2）阻断第一肝门的有关分支，即阻断有关切除肝脏部分的入肝血流及胆管。（3）阻断第三肝门的肝短静脉。（4）阻断第二肝门的有关肝静脉。（3）+（4）等同于阻断有关切除肝脏部分的出肝血流。（5）离断肝实质。可见，在关腹前须彻底止血和清洗。不同肝切除方法是以不同的顺序联合上述5个步骤。须明确，血管流入道的阻断和血管实际结扎或离断可以在不同的部位进行。同样，肝血管流出道的阻断和离断或结扎也可在不同的部位进行。此外，还可选择整体结扎将要切除肝脏部分的Glisson鞘内门管三联分支，或将Glisson鞘打开，然后分别单独分离和结扎蒂内的肝动脉、门静脉和胆管分支［2-3］。
规则性（解剖性）肝切除是指预先切断病肝部分的入肝血流后，按解剖上的肝段、区、半肝或肝三区的范围切除相应的肝组织，故亦称为解剖性肝切除。规则性肝切除常被误解为一定是大面积的肝切除。此误解的起因是由于以往对肝内解剖认识不够深入，规则性肝切除只限于右半肝切除、左半肝切除、右三区肝切除、左三区肝切除和左外区切除5种常见手术。而后经过多位学者的努力，肝脏内部的解剖渐渐变得明确［4］。现今的规则性或解剖性肝切除，可单独切除肝脏8个肝段中的任何1个肝段，甚至可进行中央肝段（1、4、5、8肝段）和带有亚肝段的切除。
不规则性（非解剖性）肝切除仅应用于：（1）当肿瘤位于数个肝段的交界处时。（2）当肿瘤较小，并且位于肝脏周边。后一种情况时，行弓形或盒形的楔形切除是一种较肝段切除更简单的方法。不应行“V”字形的肝楔形切除，因为有组织学研究表明这种术式有较高的切缘癌细胞阳性率。不规则性肝切除有三大缺点：（1）因为切除不跟随肝内肝段解剖平面，出血较多。（2）容易破坏需保留的残余肝脏的血液和胆管供应。（3）容易遗留肝癌邻近的微小卫星癌灶。这几点在本文后段较详细讲述。
1解剖要点依之前的概念，肝脏的半肝是通过镰状韧带将肝脏分为左右两个半肝，但这一概念已被Cantlie推翻，其利用肝脏的灌铸模型确定了分开左、右半肝的界面(即主肝裂或肝中界面)为斜行，以70?角从肝脏的脏面延伸至膈面，从右侧延伸至左侧。由此确定，左、右半肝的分界大约是从前下方的胆囊窝延伸至后上方的下腔静脉右侧缘［5］。
肝脏解剖和分段的概念是根据门静脉的分布和肝静脉的位置而定（即肝、门静脉分段法），主要是根据Couinaud的研究将门静脉和肝静脉系统注入塑料，随后腐蚀周围的肝实质而制成的灌铸模型观察中而得出，有别于Healey的动脉胆管分段法（其研究主要是将肝动脉胆道系统注入塑料后才腐蚀周围的肝实质）。Couinaud分段法是用3条肝静脉将肝脏分为4个扇区。肝中静脉走行在肝脏的主裂（即肝中界面）内，并将肝脏分为左半肝和右半肝。在右侧，肝右静脉走行在右肝裂（或右区界面，或右扇区界面）中，并将右肝分为右前扇区（或右旁正中扇区）和右后扇区（或右外扇区）。须注意，在右肝，Healey的“区”（其称为段）和Couinaud的“扇区”一致。在左侧，肝左静脉走行在左肝裂（或左扇区界面）中，将左半肝分为左内扇区（或左旁正中扇区）和左外扇区（或左后扇区）。因此，在左肝，Healey分段法的“区”与Couinaud分段法的“扇区”不同。Couinaud分段法根据门静脉的分支，进一步将肝脏分成以下8个段。
在右肝，区和扇区相同，右前区（或右前扇区）可被分成上方的8段和下方的5段，右后区（或右后扇区）被分成上方的7段和下方的6段。
在左肝，区和扇区不同，左内区位于主裂（或肝中界面）和镰状韧带之间，仅包括4段；而左外区包括2、3段，被肝左静脉分隔。左内扇区包括3段和4段，位于肝中静脉和肝左静脉之间。镰状韧带和脐裂分隔4段和3段。左外扇区位于肝左静脉的外侧，仅包括2段。
肝的1段在Healey的动脉胆管系统肝段划分法和Couinaud门静脉肝段划分法中的尾状叶等同。
肝周的2、3、6、7段的Glisson三联体的特点是有较大、较长的主干，而且在6、7段的外周才分支成为树枝状结构。相反，中央段1、4、5、8段的结构表现为较早即有分支，沿身体的纵轴排列。因此，对这些中央肝段行单一肝段切除术时，原则上必须处理肝实质中不同深度的Glisson鞘。根据这些Glisson鞘分布的情况，单独切除周边肝段在技术上较切除中央肝段更容易，因为在阻断周边肝段的Glisson三联体主干后，缺血肝段的界面易于分辨。由于1个中央肝段有多个Glisson鞘，所以对中央肝段（1、4、5、8段）行亚段切除在技术上较周边肝段（2、3、6、7段）更容易。多数扩大半肝切除术均包含半肝+部分中央肝段亚段切除，如：扩大右肝切除术包括切除部分肝4段，扩大左肝切除术包括切除部分肝8、5段。同样，尾状叶切除可再分为全尾状叶或部分尾状叶（即尾状叶亚段）切除。
2以肝段为本的肝切除以Couinaud肝段作为肝切除的独立单位切除的方法，称为以肝段为本的肝切除。由于每一肝段接受自身独立的肝动脉、门静脉和胆管的分支，和独立引流至肝静脉的属支，所以每一肝段均是一个独立的功能单位，可以单独地进行切除或与其他肝段联合切除。
以肝段为本的肝切除有很多实际上或理论上的优点：（1）独立肝段之间的解剖平面没有大的门管三联分支（肝动脉、门静脉和胆管）穿过，这些平面是相对的无血管平面，可以减少术中出血，使手术切除变得容易。（2）通过避免损伤较大的门管三联分支，术后避免遗留肝脏中残余失活的肝实质，从而降低了发生感染和胆漏的风险。（3）通过提前确定要切除的肝段，沿着肝内解剖结构平面进行肝切除，能够保证足够的切除范围和足够的切缘，同时也最大程度地保留无瘤肝组织。（4）基于肝肿瘤的特点，施行以肝段为本的肝切除有良好的肿瘤学理论支持。在疾病早期，肝细胞癌的生长通常限制在同一肝段内。肝内肿瘤扩散是从肿瘤浸润门静脉属支开始，所以通常会在同一肝段内首先出现卫星灶转移，然后才累及同一肝段、肝区，最后是整个半肝或双侧转移至全肝。实际上，血管浸润和肝内转移是影响术后病人预后的最重要危险因素。因为早期卫星转移灶与主瘤位于同一肝段，应用以肝段为本的肝切除术可达到最佳的肿瘤根治效果。
3以肝段为本的肝切除技术现代影像学技术的进步使基于肝段的肝切除术的应用变得简单。术前超声、CT或MRI检查均可准确地对肿瘤所在肝段进行定位。因此，术前可以确定欲切除的肝段。
3.1表面解剖+术中超声术中超声联合肝表面标志可以明确测定肿瘤的精确位置、计划切除的肝段以及切除范围。
在术中超声引导下，在肝上标记肝实质切除平面，然后进行断肝。断肝后分离结扎相关肝段的血管和胆管蒂。通常联合使用Pringle法和降低中心静脉压技术。外科医师必须详细了解肝内解剖结构，掌握术中超声技术，才能成功应用此项技术。
3.2切除肝段Glisson蒂的预先控制应用Launois或Takasaki技术显露肝门处的Glisson蒂。降低肝门板可有助于增加这些肝蒂在肝外的长度。通过向远程解剖右肝蒂，可找到右前扇区肝蒂（5、8段）和右后扇区肝蒂（6、7段）。同样，通过解剖和追踪左肝蒂，可以找到4段肝蒂和2、3段肝蒂。进一步向远程分离可显露各自肝段的肝蒂，但此种解剖需要进一步离断肝实质。通过“哈巴狗”形钳阻断相应的肝蒂可使缺血的肝段颜色发生改变。在肝切除结束时分离和结扎动脉、门静脉蒂。此技术比其他技术需要分离更多的肝内外组织，手术时间更长，对于肝硬化和门静脉高压病人其技术难度较大。
3.3超声引导下穿刺门静脉分支并注入染料在超声引导下对供应欲切除肝段的门静脉分支进行穿刺，将几毫升美蓝或刚果红注入门静脉分支对肝脏实质进行染色，染色平面与肝切除平面的界限相对应，然后进行肝切除。由于此技术需要精通介入超声技术，故未广泛开展。吲哚菁绿荧光成像是近期开发用于辅助以肝段为本的肝切除技术［6］。
3.4使用球囊导管通过肠系膜上静脉的属支进行选择性门静脉阻断此技术需要在开放手术时采用双侧肋弓下缘并向中线上方延伸的切口。分离肝脏的韧带将肝脏充分游离。将6F球囊导管通过肠系膜上静脉的属支插入门静脉。导管在肝门由医生手工引导至相应的肿瘤所在的门静脉分支（右或左）。导管的尖端进入肝内门静脉系统后，应用试错法旋转推进导管，将其进一步插入扇区和段的门静脉分支中。通过超声引导及医生的手工操作，在肝门处将导管尖端引导进入目标门静脉分支中［7］。
当球囊导管进入正确的位置后，向球囊中注入3mL生理盐水以阻断静脉分支，通过导管注入几毫升美蓝以显露出欲切除肝段的轮廓。如果球囊导管错误地进入了需要保留的肝段的肝蒂中，用美蓝对比染色有助于识别欲切除的肝段，因为此段仍然未染色。用双极电凝在肝脏表面标记分界线。如果需要显露多个肝段的轮廓，可以重复此步骤。使导管进入正确位置需要约10min。随后沿分界平面断肝实质。在肝创面进行止血之后，拔除球囊导管，结扎肠系膜上静脉的分支。
3.5三维可视化准确的术前评估是手术成功的前提。然而，由于CT血管造影无法准确地测定肿瘤及术后残肝体积，单纯依靠经验评估肝切除体积可能引发术后肝功能衰竭。近年来，新的术前评估方法三维可视化手术规划系统被逐渐应用于临床，其具有清晰、形象逼真、立体感强等优点，能够清晰显示肝癌的大小、位置、数目及其与周围组织的毗邻关系，更重要的是能通过重建肝脏模型真实地反映肝实际体积和肝解剖标志，能够做到虚拟肝切除术。在临床上，对复杂性肝脏肿瘤病人行肝切除手术是一难点问题。目前，在复杂性肝脏肿瘤诊治中，三维可视化的技术优势和意义已逐渐受到人们的重视，正在逐步普及开展［8］。
综上所述，以肝段为本的解剖性肝切除术对于大部分肝癌肝切除病人是最好的手术方法；非解剖性肝切除术不应是主流，更不应该是惟一的肝切除方法。
（参考文献略）
（-02-10收稿）
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