“重肝在线”栏目由北京医药科学技术发展协会、全国疑难及重症肝病攻关协作组主办，北京肝胆相照公益基金会、肝胆相照?-肝胆病在线公共服务平台提供支持，段钟平教授、韩涛教授任总编辑，陈煜教授任执行编辑，孔明教授任秘书。专栏聚焦肝衰竭、人工肝等重症肝病领域的国内外最新学术进展，旨在传播肝病相关新技术、新药物、新方法、新思路，为肝病医生提供一个学术交流、临床借鉴与互相切磋的平台。
本期“重肝在线”，我们对首都医科医院陈煜教授团队发表于《中国全科医学》的一篇研究进行分享，以帮助大家拓宽知识面，提高临床思维能力。
作者：孔明，徐曼曼，陈煜*
文章来源：孔明,徐曼曼,陈煜.终末期肝病患者外周血微量元素和维生素水平及其与病因和疾病严重程度的关系研究[J].中国全科医学,,25(12):-.
背景 肝硬化和慢加急性肝衰竭（ACLF）等终末期肝病患者常存在微量元素和维生素的摄入或吸收异常，但相关检测在临床尚未普及，终末期肝病微量元素和维生素的确切水平及其与疾病的关系尚未完全明确，临床微量元素和维生素的干预缺乏针对性。
目的 检测分析肝硬化、ACLF患者外周血微量元素和维生素水平及其与病因（酒精性或非酒精性肝病）、疾病严重程度的关系，为终末期肝病患者的针对性干预提供依据。
方法 年9月至年5月采用连续定点抽样方法选择在首都医科医院肝病中心四科住院的ACLF（含前期）患者共21例为ACLF组。选择同期住院进行择期内镜下治疗或复查的肝硬化患者9例为肝硬化组，患者均为代偿期。选择5例健康对照者为健康对照组。根据病因将ACLF患者和肝硬化患者分为酒精性肝病亚组和非酒精性肝病亚组。应用质谱方法检测研究对象的外周血维生素B1、维生素B6、25-羟维生素D、25-羟维生素D3及微量元素血锌、血锰、血硒水平，分析肝硬化和肝衰竭患者维生素和微量元素水平与病因和疾病严重程度〔总胆红素（TBiL）、血清白蛋白（ALB）、国际标准化比值（INR）、Child-Pugh评分和分级及终末期肝病模型（MELD）评分〕的关系。
结果 ACLF组TBiL、INR、Child-Pugh评分和分级、MELD评分均高于肝硬化组，ALB低于ACLF组（P0.05）。ACLF组25-羟维生素D、25-羟维生素D3、血硒水平低于健康对照组和肝硬化组（P0.05），肝硬化组上述指标与健康对照组比较，差异无统计学意义（P0.05）；ACLF组和肝硬化组血锰水平高于对照组（P0.05）。酒精性肝病亚组和非酒精性肝病亚组维生素B1、维生素B6、25-羟维生素D、25-羟维生素D3、血锰、血锌水平比较，差异均无统计学意义（P0.05）；酒精性肝病亚组血硒水平低于非酒精性肝病亚组（P0.05）。25-羟维生素D、25-羟维生素D3与TBiL、INR、Child-Pugh评分和分级与MELD评分呈负相关，与ALB水平呈正相关（P0.05）。Child-PughC级患者25-羟维生素D、25-羟维生素D3水平低于Child-PughA级患者（P0.05）。
结论 肝硬化和ACLF患者25-羟维生素D、25-羟维生素D3降低，且与疾病严重程度明显相关；肝硬化和ACLF患者，尤其是酒精性肝病患者，血硒明显降低，临床治疗中可酌情予以补充。
终末期肝病患者主要包括肝硬化、肝衰竭等，是临床常见的严重肝病症候群，病死率高。由于肝功能严重损伤、进食减少、吸收不良、储备减少等原因，终末期肝病患者常存在多种维生素和微量元素异常。由于维生素和微量元素的检测在临床尚未普及，所以终末期肝病维生素和微量元素水平的确切情况尚不完全清楚，为临床维生素和微量元素补充带来困难。本研究采用质谱方法对慢加急性肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF）和肝硬化患者外周血B族维生素（维生素B1和B6）、25-羟维生素D、25-羟维生素D3以及微量元素锌、锰、硒水平进行了检测，以期进一步明确ACLF和肝硬化患者外周血相应维生素和微量元素水平，进而为临床干预措施提供数据基础。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择年9月至年5月于首都医科医院肝病中心四科住院的ACLF患者21例为ACLF组，其中男18例、女3例，平均年龄（51.1±10.8）岁。并发症情况：腹腔积液9例，肝性脑病7例，胸腔积液2例。选择同期住院进行择期内镜下治疗或复查的代偿期肝硬化患者9例为肝硬化组，无并发症。ACLF组和肝硬化组共30例，根据病因是否为酒精性，进一步分为酒精性肝病亚组和非酒精性肝病亚组。选择年龄、性别无统计学差异的5例健康对照者为健康对照组，来源于本中心职工和研究生，没有明确病史且健康体检未见明确异常。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：（1）年龄18~65岁；（2）ACLF诊断符合我国《肝衰竭诊治指南（年版）》［1］中的相关标准；（3）肝硬化组患者依据病史、生化和影像学检查结果符合肝硬化临床诊断标准；（4）研究对象均知情同意并自愿参加研究。
排除标准：（1）合并严重感染；（2）合并肝癌等恶性肿瘤；（3）2周内有活动性消化道出血；（4）2周内应用过静脉或口服维生素和微量元素制剂。
本研究经过首都医科医院伦理委员会审核通过，伦理号：LL---K。
1.3 检测方法 研究对象在入组第2天清晨空腹采血。
维生素（检测指标：维生素B1、维生素B6、25-羟维生素D、25-羟维生素D3）：采血后1h内分离血清，于-80℃冰箱中保存备用统一送检。检测方法：质谱法LCMS/MS，仪器型号：watersTQD，仪器厂家：沃特世公司。
微量元素（检测指标：锰、锌、硒）：肝素抗凝管采血后轻轻颠倒混匀5~8次，于-80℃冰箱中保存备用统一送检。检测方法：质谱法ICP-MS，仪器型号：安捷伦，仪器厂家：安捷伦公司。送检单位：杭州佰辰医学检验所有限公司。
肝功能生化指标〔总胆红素（TBiL），血清白蛋白（ALB）〕和凝血功能指标〔国际标准化比值（INR）〕：采血后随即送首都医科医院临检中心检测。
Child-Pugh评分和分级是评价肝硬化患者肝储备功能的常用指标，分为A级（5~6分）、B级（7~9分）、C级（10~15分）。终末期肝病模型（MELD）评分=3.78×ln（TBiL）+11.2×ln（INR）+9.57×ln（血肌酐）+6.43×（胆汁性或酒精性=0，其他=1）。评分越高，疾病严重程度越重。其中Child-Pugh评分和分级及MELD评分中相关指标均为维生素和微量元素采血同日指标。
1.4 统计学方法 采用R软件（版本号R×.0.3）进行统计分析，正态分布的计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，三组间比较采用方差分析；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验或Kruskal-Wallis检验；计数资料的两组间比较采用x2检验或Fishers确切概率法。相关性分析采用Spearman秩相关分析方法。以P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 ACLF组和肝硬化组患者临床资料 ACLF组和肝硬化组的性别、年龄、酒精性肝病发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）；ACLF组TBiL、INR、Child-Pugh评分及分级、MELD评分均高于肝硬化组，ALB低于肝硬化组，差异有统计学意义（P0.05），见表1。
2.2 三组血维生素和微量元素水平比较 三组维生素B1、维生素B6、血锌比较，差异无统计学意义（P0.05）；ACLF组25-羟维生素D、25-羟维生素D3、血硒水平低于健康正常组和肝硬化组，差异有统计学意义（P0.05）；肝硬化组上述指标与健康对照组比较，差异无统计学意义（P0.05）；ACLF组和肝硬化组血锰高于健康对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表2。
2.3 酒精性肝病亚组与非酒精性肝病亚组患者维生素与微量元素水平比较 入组患者（ACLF组+肝硬化组共30例）中病因为酒精性肝病亚组患者11例，非酒精性肝病亚组患者19例。酒精性肝病亚组和非酒精性肝病亚组维生素B1、维生素B6、25-羟维生素D、25-羟维生素D3、血锰、血锌水平比较，差异均无统计学意义（P0.05）；酒精性肝病亚组血硒水平低于非酒精性肝病亚组，差异有统计学意义（P0.05），见表3。
2.4 维生素和微量元素与肝硬化、ACLF病情严重程度关系 相关性分析结果显示：25-羟维生素D、25-羟维生素D3与TBiL、INR、Child-Pugh和MELD评分呈负相关，与ALB呈正相关（P0.05），见表4。ChildPughC级患者25-羟维生素D、25-羟维生素D3水平低于Child-PughA级患者，差异有统计学意义（P0.05），见表5。
3 讨论
肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征［2］。ACLF是常见的肝衰竭类型之一，是在慢性肝病基础上，短时期内出现急性肝功能失代偿和肝衰竭表现的临床症候群［3］。肝硬化和肝衰竭等终末期肝病患者，由于肝功能严重受损，导致食物摄入减少、吸收不良、储备减少等多种原因，常存在维生素和微量元素水平异常［4］。但是目前很多维生素和微量元素的检测在临床尚未普及，因此，终末期肝病患者维生素和微量元素水平的确切情况尚不完全明确，由此导致微量元素和维生素与患者病情及预后关系判断及相关干预缺乏充分循证医学证据。
维生素D属于类固醇化合物，其主要活性形式是骨化三醇，可以作为一种激素进入循环，调节钙和磷的吸收，促进骨骼的生长和重构。有研究发现，维生素D还影响其他基因的表达和翻译，调节细胞的增殖、转化和凋亡，在炎症、肿瘤、心血管疾病、肝病等多领域发挥着重要作用［5-6］。JAMIL等［7］报道肝硬化患者普遍存在维生素Ｄ缺乏，血清25-羟维生素D水平和MELD评分、Child-Pugh评分呈负相关。本研究进一步验证了这一结果，ACLF组和肝硬化组患者25-羟维生素D和25-羟维生素D3水平低于健康对照组，其中ACLF组患者较肝硬化组患者降低。提示终末期肝病患者维生素D水平严重降低，且随着病情严重程度加重进一步加重。年欧洲肝脏病研究协会（EASL）制定的肝病临床营养指南建议，维生素D缺乏患者血清25-羟维生素D低于20ng/ml时可以口服补充维生素D，使血清25-羟维生素D达到30ng/ml［8］。我国《终末期肝病临床营养指南》建议“进食不足的肝硬化患者可在有经验的营养师或医师的指导下补充维生素和微量元素”［9］，根据本研究结果，肝硬化和ACLF患者维生素D水平普遍低下，尤其在ACLF患者中更为明显，依据指南意见，应酌情补充维生素D［10］。
硒是一种重要微量元素，硒有自由基清除、阻止和破坏脂质过氧化物形成、调节免疫等生理功能。对于肝病患者，硒也是谷胱甘肽过氧化物酶活性中心组成成分，在保护肝细胞膜的完整性、稳定性及维持细胞的正常生理功能等方面发挥作用［10-11］。本研究结果显示，ACLF组和肝硬化组患者血硒水平均低于健康对照组，ACLF组患者血硒较肝硬化组患者进一步降低。说明在终末期肝病患者，甚至在病情相对较轻和稳定的失代偿期肝硬化患者中，已经存在血硒水平的降低。在病情更为严重的ACLF患者中，血硒降低更加显著。进一步相关分析也证明了：血硒与TBiL、INR等肝功能严重程度指标呈负相关，这与国内外研究结果相符［12-13］，即终末期肝病患者血硒水平降低，且随病情加重降低更为显著，提示了血硒水平对终末期肝病患者病情有辅助判断价值。另有研究报道，补充硒制剂可以通过降低免疫炎性反应等机制改善肝病病情［14］，但是需要进一步行大样本队列研究进行验证。
酒精性肝病患者由于长期大量饮酒，饮食结构紊乱，出现肝功能异常后可进一步加重营养和代谢异常等综合原因，通常认为更容易出现维生素和微量元素摄入和水平异常。但是我国酒精性肝病患者B族维生素水平的检测仍然没有普及，相关研究报告也较少。本研究结果显示，酒精性肝病亚组和非酒精性肝病亚组患者维生素B1和维生素B6间差异无统计学意义，考虑与样本量有关，临床上仍然应该给予充分重视，尤其是B族维生素缺乏可引发Wernickes脑病。为预防Wernickes脑病，国内外营养相关指南均推荐，在酒精性肝病患者应用静脉葡萄糖进行营养支持前应给予补充维生素B1［15］。此外，本研究结果还显示，酒精性肝病亚组患者血硒水平低于非酒精性肝病亚组患者，提示临床上诊治酒精性肝病时，应格外
