年12月25日，陕西子长市（县）医院为该市患者贾某左腿（髌骨）裂缝做手术治疗，术后16小时后，贾某莫名其妙死亡，死因不明。贾某突然死亡让家属深感不解？希望该院有个合理的解释，院领导认为；贾某可能是“肺栓塞”导致死亡，与该院手术无关。家属质疑？肺栓塞是怎么形成的？该院未给出合理的说法。而是一味地推脱责任。无奈，死亡家属为给逝者讨个说法走上了漫长的司法鉴定路。年12月27日，死亡家属经子长市（县）卫计局、市（县）医院三方协商同意，将贾某的尸体委托《西安交通大学法医学司法鉴定中心》进行尸体解剖寻找真正的死因。于年4月30日，西安交通大学《法医学司法鉴定中心》出具结论认定：贾鹏华系左下肢髌骨骨折、切开复位内固定术后继发的肺动脉栓塞、导致呼吸循环衰竭而死亡。死因明确后，家属本着理性的思考，主动与该院交涉，希望尽快解决问题、让逝者早日入土为安。然而，死亡家属的诚恳且换来了该院领导的更加推责。无奈，死亡家属再次走上了漫长司法鉴定路，他们相信，公平正义一定存在，无论如何也要为死者寻求公平正义的说法。年9月16日，死者家属再次经《陕西蓝图司法鉴定中心》鉴定证号：（）。对《西安交通大学法医学司法鉴定中心》认定贾某死因的肺栓塞究竟是怎么形成的真正原因，经《陕西蓝图司法鉴定中心》医院原封存的病理档案分析鉴定认为，导致贾某死因的肺栓塞形成的主要原因如下：一，子长市（县）医院对患者贾某在手术治疗中风险评估有误。该院《下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）评估表》中，在的风险评估项目中的“术中应用止血带”和“肢体需要制动”栏目中，复选框中均选择的是（否）。而手术记录却表明，术中使用驱血带驱血后上止血带。“髌骨骨折”，因肢体功能障碍而被动制动，同时在该院的“长期医嘱”也是明确要求“患肢制动”该院的下肢深静脉血栓形成（DVT）评估，忽视了以上应用止血带和肢体制动的两个危险因素。如该院能认识到以上两个危险因素。风险评估应该是“高度危险”或“及高危”，而不是该院评估的“中度危险”。二，该院对患者贾某的下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）预防诊断及观察处理明显不足，预防观念的不足，导致了该院医护人员麻痹大意，该院在预防措施上，未见病程度记录上和护理记录上实施过相关的预防措施。三，临床观察不足，在该院的抢救记录记载，年12月26日凌晨06：44分，患者家属发现患者呼叫不应，告知值班医生和护士后，值班医生查看患者发现自主呼吸消失，说明该院医护人员未做到对患者术后的严密观察，以便及时进行风险处置。四，使用药物不当，甘露醇的使用，甘露醇是脱水剂。该院对患者使用甘露醇的目的不明确，若是为了减轻软组织肿胀，该院已大剂量使用了“注射用七叶皂苷鈉”以减轻软组织肿胀的问题，而脱水剂的应用可使患者血液粘滞增加，加大了血栓形成的风险。五，超剂量使用止血药物，该院对患者贾某术后使用的“酚磺乙胺注射液”“氨甲苯酸注射液”联合用药，其中：“酚磺乙胺注射液”的用药量，根据《中华人民共和国药典》版第二部、第（）规定，静脉滴注一次最大用药量为0.75克，而该院为患者贾某的用药量高达3克，明显超过了国家医药使用规定的4倍。而且与氨甲苯酸注射液联合用药。二者协同之作用，在增加止血作用的同时，使患者血液进入高疑状态，增加了患者下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）得更高风险。近日，陕西蓝图司法鉴定中心专家鉴定认为：子长市（县）医院对患者贾某的死亡因果关系应负60-70%责任。持续一年多时间的司法鉴定路、虽然漫长了一些，但，最终终于等到这一天。相信权威机构的认定，为仍然躺在子长市（县）医院太平间贾某的灵魂也算是讨了个公道，而对于死亡的遗属及两个孩子们来说，但愿这个医院医师们今后对每个患者认真负责就足矣。愿逝者的尸体及灵魂早日入土为安！子长市是全国医改现场会召开的地方，医院的领导、对该院医护人员的医术及责任心时刻严格要求，提高医患关系的信任度，在依法治国的今天，公平正义有可能迟到，但最终绝不会缺席。医院能以此次医疗事故引以为鉴！
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