导语
你知道大多数急性肝功能衰竭是由药物引起的吗?这是一种罕见的药物性肝损伤(DILI)，这种可怕的并发症可由处方药和非处方药引起，包括一些草药和膳食补充剂。
作者：小月
你知道大多数急性肝功能衰竭是由药物引起的吗?这是一种罕见的药物性肝损伤(DILI)，这种可怕的并发症可由处方药和非处方药引起，包括一些草药和膳食补充剂。
药物性肝损伤既难以预测，又难以辨认。——从轻微的无症状肝测试异常到急性肝衰竭——这里有五个与药物性肝损伤相关的问题需要注意。
1.有些模式比其他模式更安全
虽然肝细胞或胆汁淤积性损伤本身很少导致移植或死亡，但黄疸(胆红素2倍于正常上限)合并血清转氨酶水平升高(3倍于正常上限)预后最差。这些发现在一个肝细胞损伤模式的病人中，死亡率高达10%-50%。这种模式最初是由海曼·齐默尔曼发现的，现在被称为Hy定律。
然而，将DILI分为肝细胞损伤、胆汁淤积型损伤和混合肝细胞-胆汁淤积型损伤三种基本损伤类型之一，可能还不足以对其进行全面的描述。因此，临床表型也被使用。十二种不同的DILI临床表型已被描述，包括与已知的肝损伤的相似之处，如急性肝炎、自身免疫性肝炎和胆管炎。虽然并不是所有的患者都能完全符合一种表型，但对DILI的诊断和预后都很重要。
2.对乙酰氨基酚仍然是导致药物性肝损伤的主要原因，但只有一半的病例是故意过量服用。
对乙酰氨基酚被添加到数百种处方药和非处方药中。尽管按指示使用是安全的，但它仍然是急性药物性肝损伤中最常见的药物，也是急性肝功能衰竭的主要原因。
只有一半的急性肝衰竭病例是由于故意过量服用对乙酰氨基酚所致;另一半是由于长期使用或无意中过量使用。这是非常重要的，因为这些患者的评估和预后有很大的差异。Rumack-Matthew列线图用于估计单次摄入后可能的肝毒性;然而，由于其在慢性，持续治疗性不良事件中的使用已经过时，因此使用相同的规则无法预测N-乙酰半胱氨酸的功效。
长期使用超治疗剂量的毒性更大，而且比一次性摄入更晚被发现;因此，与那些试图用扑热息痛自杀的患者相比，这些患者有更高的严重肝毒性、肝相关并发症和死亡率。大多数对乙酰氨基酚引起的急性肝损伤患者都存在无法检测到的对乙酰氨基酚水平，对于那些意外过量服用的患者尤其如此。因此，临床医生需要考虑对乙酰氨基酚作为急性肝衰竭的一种解释。即使对乙酰氨基酚的病史和血液水平不支持。
3.酒精摄入与对乙酰氨基酚有着惊人的关系。
与人们可能认为酒精是肝毒性的危险因素相反，同时摄入酒精和扑热息痛并不会因为扑热息痛而增加肝毒性的风险。事实上，与单纯服用扑热息痛相比，急性酒精过量服用扑热息痛者的肝损伤发生率要低得多(5.1%对15.2%)。酒精作为CYP2E1的底物，可以通过与对乙酰氨基酚竞争酶中心来降低肝损伤的风险，从而减少产生有毒代谢物的量。尽管如此，大多数临床医生还是建议这些患者每天服用较低剂量的扑热息痛，因为反复服用超治疗剂量的扑热息痛会增加肝毒性的风险
晚期肝病患者也应限制对乙酰氨基酚的摄入量。无论病因为何，肝硬化都会降低对乙酰氨基酚的代谢。
因此，考虑到潜在的风险，无论是酒精使用障碍还是潜在的肝病患者，都应该建议他们将每日对乙酰氨基酚的摄入量限制在2克以下。
4.他汀类药物对药物性肝损伤的风险可能被高估了。
临床医生可能不愿给肝病患者开他汀类药物，从而错过了降低心血管风险的重要机会。在非酒精性脂肪肝(NAFLD)等情况下尤其如此，其中心血管疾病是死亡的主要原因。
轻度到中度的无症状的血清转氨酶水平升高与他汀类药物的服用有关，且很常见。这种现象发生在治疗开始后的早期，但最终正常化。这是实验室的异常，不是真正的肝损伤;因此肝活检未见组织病理学改变。
根据药物性肝损伤网站(DILIN)，只有3.4%的报告药物性肝损伤与他汀类药物有关，证实了其罕见的发生。越来越多的证据也表明，他汀类药物实际上可能降低肝癌的风险，并改善那些被诊断为肝癌的患者的预后。虽然我们不建议开始使用他汀类药物来降低肝癌的风险，但临床医生不应该害怕使用这类药物来降低心血管疾病的风险。5.纯天然并不意味着无风险。
DILIN发现，15%-20%的DILI病例可以归因于草药和膳食补充剂。这一数字很可能被大大低估，因为患者很少透露他们使用草药和膳食补充剂，而且很少有关于草药和膳食补充剂的不良反应的报道。
根据DILIN的说法，大多数由草药和膳食补充剂引起的肝损伤都是由健身剂(如合成代谢类固醇)、绿茶提取物和多种成分的营养补充剂引起的，其中许多还将绿茶列为成分之一。其他涉及的因素包括减肥、抑郁、性行为、肠胃不适、免疫支持、关节支持以及中药。
角度是很重要的。虽然中药和膳食补充剂可能普遍与药物性肝损伤相关，但大多数人不会经历肝损伤;尽管它们被广泛使用，但并不常见。冰岛一项基于人群的调查将药物性肝损伤中16%的病例归因于草药和膳食补充剂，但这意味着草药和膳食补充剂相关的急性肝损伤发生率仅为每10万人中仅有3例。
临床医生必须询问患者对草药和膳食补充剂的使用情况，因为他们认识到，许多患者在讨论非传统替代品时犹豫不决。
文献来源：
Drug-InducedLiverInjury:5ThingstoKnow↓长按识别
