95岁老人的病历
刚回来不到一小时，接到值班医生的电话，我的病人不行了，血压和脉氧下降，做了气管插管，准备去ICU……
今天主任还给改病历，明天去也要接着改。思路是这样的：
患者的一般情况和辅助检查，诊断明确的是什么，诊断不明确的问题是什么，需要进行什么的检查去明确，但矛盾是什么，所以给予的干预措施是什么。
1.患者老年男性，既往心功能不全、肾功能不全、肺炎、胸腔积液等，此次主因“进行性纳差20天，腹痛伴便血3天”入院，查体示双肺呼吸音粗伴湿罗音，心脏增大心率增快伴心律不齐，辅助检查结果示血色素降低、炎症指标升高、心肌酶及BNP升高、肌酐升高，胸部CT示，结合临床病史及辅助检查考虑消化道出血、心功能不全、肾功能不全、肺炎、胸腔积液诊断明确，予以止血、抑酸、补液、抗炎、平喘、利尿等治疗。但目前消化道出血原因尚不清楚，因患者高龄合并多脏器功能不全，无法耐受增强核磁或CT及胃肠镜检查，暂予以止血、抑酸、酌情补液等保守治疗，密切监测患者病情变化，及时复查血常规、生化、凝血、心肌酶、血气分析等指标。患者消化道出血、贫血，有可能引起缺血性心肌损伤、肾损伤或诱发急性呼吸衰竭，且患者本身存在心功能不全，补液量及补液速度均受限，有可能进一步加重上述脏器损伤，引起多脏器功能障碍，甚至引起猝死。已向患者家属交代病情，家属表示知情和理解。目前诊断：
2.患者老年男性，既往心功能不全、肾功能不全、肺炎、胸腔积液等，此次主因“进行性纳差20天，腹痛伴便血3天”入院，查体示双肺呼吸音粗伴湿罗音，心脏增大心率增快伴心律不齐，辅助检查结果示血色素降低，炎症指标、心肌酶、BNP、肌酐、转氨酶均较前升高，结合临床表现及辅助检查考虑消化道出血、心功能不全、肾功能不全、急性肝损伤、肺炎、胸腔积液诊断明确，予以止血、抑酸、补液、抗炎、平喘、利尿、保肝等治疗。目前消化道出血原因尚不明确，间断予以输血、抑酸、止血等对症治疗，监测血色素相对稳定，但复查心肌酶、BNP、肌酐、转氨酶进行性升高，不除外缺血性心肌损伤、肾损伤、肝损伤，随时有可能引起心肝肾等多脏器功能衰竭甚至猝死。反复向患者家属交代病情，家属表示知情和理解，同意目前治疗方案。密切监测患者病情变化及生命体征，及时复查血常规、肝肾功能、凝血指标及血气分析，及时对症处理不适。目前诊断：
3.患者未诉不适，目前考虑消化道出血、心功能不全、肾功能不全、急性肝损伤、肺炎、胸腔积液诊断明确，予以止血、抑酸、补液、抗炎、平喘、利尿、保肝等治疗，今日复查血色素相对稳定，但心肌酶及BNP仍高，考虑存在心力衰竭、急性心肌损伤，请心内科会诊考虑目前存在消化道出血、血压偏低，暂无法加用抗血小板及扩冠药物，间断予以利尿治疗，密切监测心肌酶及心功能情况。患者肝功能异常合并严重凝血功能障碍，存在肝衰竭风险，同时有可能加重消化道出血，予以血浆输注改善凝血功能异常，密切监测患者生命体征及消化道症状，警惕消化道大出血。患者高龄，以消化道出血为主要表现，存在急性心肌损伤、心力衰竭、急性肝损伤、肾功能不全、肺炎、胸腔积液等多种合并症，整体预后差，随时可能出现多脏器功能衰竭和死亡，患者目前病情危重，再次向患者及家属交代病情，家属表示知情和理解。
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