中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：胡紫薇，马晓春
作者单位：中国医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第41卷第6期述评栏目基金项目：辽宁省科技厅重点研发计划（JH2/）；沈阳市重症医学临床医学研究中心（20--4-41）DOI：10./j.nk060101引用本文：胡紫薇，马晓春.弥散性血管内凝血诊断标准：问题与期望[J].中国实用内科杂志,,41(6):-.
摘要：弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）的发生机制复杂，致病因素不同，其对应的病理生理机制及临床特点也存在很大差异，DIC的诊断是目前临床存在的一个难题。虽然现存很多DIC诊断标准，但是各自存在一定的局限性，目前仍缺乏DIC诊断的金标准。因此文章将从DIC提出的背景、DIC诊断标准及评价、DIC诊断标准对于COVID-19导致的凝血功能障碍是否适用以及对DIC诊断标准的未来期望做一评述。
关键词：弥散性血管内凝血；诊断标准；COVID-19凝血病
弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）仍然定义为继发于多种疾病如严重感染、病理产科、恶性肿瘤、创伤、手术等导致的全身广泛性微血管损伤，凝血系统激活，全身微血管血栓形成，血小板和凝血因子大量消耗，从而继发纤溶亢进，引起以出血和微循环衰竭为特征的一种临床综合征[1]。
DIC的发生是一个复杂的病理过程，致病因素不同，其对应的病理生理机制及临床特点也存在很大差异，其中凝血和抗凝系统被激活，出凝血的平衡被打破，血管的屏障功能损伤，大量的免疫效应细胞和凝血因子如内皮细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和补体、血小板等参与到DIC的发生发展过程中，单一的指标很难对其评价[2]。基如此，当前DIC存在多个诊断标准，亦有各自的局限性，本文将围绕DIC诊断标准的现状进行梳理，并就目前的DIC诊断标准对于COVID-19导致的凝血功能障碍是否适用进行讨论，对未来DIC诊断标准可能出现的变化提出一些展望。
1DIC提出背景DIC的提出源于Shwartzman现象，在年被Shwartzman首次报道[3]。研究者在静脉内注射内毒素，24h后在皮内注射内毒素的部位观察到血栓出血性病变，两次间隔24h静脉内毒素注射会引起全身Shwartzman反应，其特征为凝血障碍、瘀点出血、微血栓和循环血小板减少[4]。随后Schneider[5]在胎盘早剥患者身上发现纤维蛋白栓塞，命名为DIC。DIC最先是在产科疾病、白血病患者和实体肿瘤患者中被发现，并依据这些病例逐步明确了DIC这一概念。
2DIC诊断标准的现状及评价年日本厚生省（theJapaneseMinistryofHealthy，LabourandWelfare，JMHLW）提出了第一个DIC诊断评分标准，该评分系统包括：基础疾病、临床症状、血小板计数（platelet，PLT）、凝血酶原时间（prothrombin，PT）比率、纤维蛋白原降解产物（fibrinogendegradationproduct，FDP）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）[1]。JMHLW评分标准区分了疾病病因，加入患者的临床症状，但是未对DIC进行定义。这个标准中凝血指标主要包含Fib和FDP，对于严重感染所致DIC的诊断缺乏灵敏度，诊断标准中无分子标志物，无法指导早期诊断。此外，因JMHLW评分标准是日本DIC专家基于回顾性数据统计分析得出的诊断标准，缺乏循证医学证据。
年，国际血栓与止血学会（InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis，ISTH）的科学标准委员会（theScientificandStandardizationCommittee，SSC）制定了DIC诊断ISTH评分系统；该评分系统由来自美国、英国、日本、荷兰4个国家的5位专家撰写，分显性DIC和非显性DIC两部分；ISTH评分系统包括：PT、PLT、Fib、纤维蛋白相关标志物（D-二聚体、FDP）；如果评分≥5分，且存在DIC的诱因，诊断为显性DIC（即临床典型DIC），如果评分5分，提示非显性DIC（即DIC前期）[6]。ISTH标准提出了DIC的定义为“一种获得性凝血功能紊乱综合征”，它的特点是不同病因引起的血管内凝血活化，其可导致微血管损伤，严重情况下可出现器官功能衰竭。ISTH区分了显性DIC和非显性DIC，对DIC诊断的特异度高。它去掉了临床表现，没有充分考虑到各种病因所致DIC的不同特点，对DIC诊断的灵敏度较差，也较难指导DIC的早期诊断。
年，日本危重病协会（JapaneseAssociationforAcuteMedicine，JAAM）提出JAAM诊断标准；该评分系统包括：全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）评分、PLT、PT比率、FDP；如果评分≥4分诊断为DIC[7]。该评分系统去掉了DIC诱因这一条件，该标准采用SIRS评分进行赋值，取代了前两种标准中的基础疾病和临床症状体征，对于脓毒症DIC具有更高的灵敏度。JAAM的DIC诊断标准在预测严重脓毒症患者多器官功能不全和28d住院病死率方面显示出更好的预测价值。但是该评分对于其他类型DIC，特别是恶性肿瘤相关DIC的实用性不强，对DIC诊断的特异度也不高。
年英国血液学标准委员会（BritishCommitteeforStandardsinHaematology，BCSH）颁布指南，推荐ISTH评分系统用于诊断DIC[8]。年意大利血栓和止血学会（ItalianSocietyforHaemostasisandThrombosis，SISET）指南，推荐使用ISTH、JMHLW和JAAM评分系统用于DIC的诊断[9]。该指南针对ISTH评分系统做出说明，纤维蛋白相关标志物建议使用D-二聚体，中度升高定义为升高幅度≤上限的10倍，明显升高定义为升高幅度＞10倍，ISTH评分系统中使用PT，该指南建议使用INR，1.25＜INR≤1.51，评分1分，INR＞1.5时，评分2分。
由于BCSH、日本血栓形成与止血协会（JapaneseSocietyofThrombosisandHemostasis，JSTH）和SISET分别发布了DIC指南，这在临床应用上引发了混乱，因此年ISTH协调了这些差异，发布了新的指南，提出了DIC的分型，指南认为DIC患者的出凝血异常由高凝和高纤溶两者共同引起，据此将DIC分为4型：出血型、器官衰竭型、大出血型和无症状型，并将基础病因的治疗和器官支持放在了更高的地位[10]。
国内年就首次提出了DIC的诊断标准。年中华医学会血液分会血栓与止血组颁布《DIC诊断与治疗中国专家共识》，提出DIC定义：DIC是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化、全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起出血及微循环衰竭的临床综合征[11]。并制定了DIC的诊断标准，强调DIC必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能做出正确诊断，诊断标准包含：临床表现：存在易引起DIC的基础疾病，有下列1项以上临床表现（多发性出血倾向，不易用原发病解释的微循环衰竭或休克，多发性微血管栓塞的症状、体征）；实验室检查指标：同时有下列3项以上异常［PLT×/L或进行性下降，Fib1.5g/L或进行性下降，或4g/L；FDP20mg/L，或D-二聚体升高或阳性，或3P试验阳性；PT缩短或延长3s以上，或部分活化的凝血酶原时间（activepartialthromboplastintime，APTT）缩短或延长10s以上］，该诊断标准更加注重临床表现，但是没有评分系统，导致DIC诊断不能精确量化，造成DIC诊断缺乏客观性。该共识还强调了抗凝治疗的重要性。
年以血液科专家为主推出了中国DIC诊断评分系统（ChineseDICscoringsystem，CDSS），年6月被正式写入《DIC中国专家共识（年版）》该评分包括：存在导致DIC的原发病、临床表现、PLT、D-二聚体、PT及APTT延长、Fib[12]。指南将DIC进行分期：高凝状态期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期和器官衰竭期。该标准在一项大型回顾性临床研究中进行验证，该回顾性研究纳入年4月到年6月期间疑诊为DIC医院病例例，研究表明在非血液系统恶性肿瘤中，CDSS比JAAM更具特异性（72.55%比50.49%，P0.05）并且比ISTH更敏感（77.07%比62.03%，P0.05）[13]。该共识主要是参照ISTH的评分标准和早期指南中的临床表现，将临床症状纳入到诊断标准中，但是对于早期DIC的诊断仍存在一定的局限性。
年JSTH提出了DIC临时诊断标准草案，该标准包括PLT、FDP、Fib、凝血酶原时间比（PTr）、抗凝血酶活性（AT%）、凝血酶-抗凝血酶复合物（thrombin-antithrombin
