摘要
丁文惠教授和吴林教授领衔首期《华医大查房》。
"
9月20日，年第一期《华医大查房》医院，查房专家由华医心诚医生集团专家、医院丁文惠教授和吴林教授领衔。分享的病例是一名老年男性患者，高血压20年，突发晕厥急诊入院抢救。初步诊断：高血压、心梗、室速、心衰伴肾功能不全。
查房中，医院的医师通过互联网向两名专家介绍了患者的情况。丁文惠教授和吴林教授针对诊疗过程提出了具体的改进意见。现场还进行了互动答疑，专家们详细解答了治疗过程中的难点、疑点问题。华医大查房专家是如何进行疑难病症诊断和用药，现详细摘录如下。
《华医大查房》栏目组
年9月27日
"《华医大查房》医院视频锦集一、病历汇报（详见视频00:01:16-00:07:17，00:08:13-00:10:02，00:10:31-00:13:04）
◆病史
患者：男性，79岁，身高cm，体重90kg。
主诉：间断头晕、晕厥6.5小时。
现病史：患者入院前6.5小时无明显诱因出现头晕，随之出现意识丧失，伴有双上肢屈曲，双手握拳，无双眼上吊，无大小便失禁，家属给予患者舌下含服“速效救心丸6粒“，持续约6-7分钟后意识恢复，患者未再诉头晕，无胸闷、气短、恶心、呕吐，无胸痛，无肢体活动障碍，医院，就诊过程中上述症状再次发作，表现同前，发作时心电图提示室速，持续约6-7分钟自行缓解，缓解后心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈qr型，ST段抬高0.05mv，化验心肌损伤三项明显升高。
既往史：既往“高血压病”病史20年，最高血压/90mmHg。口服降压药物，自诉血压控制在/80mmHg。
家族史：否认家族性遗传病史。
◆体格检查
T:36.1℃，P:78次/分，R:20次/分，BP/54mmHg
高枕卧位，双肺呼吸音粗，双肺满布湿性啰音，心率78次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。
◆辅助检查
心电图1：医院发作时，室性心动过速。
心电图2：医院急诊科，窦性心律,肢体导联低电压，Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈qr型,ST段抬高0.05mv。
血常规：NEUT%：85%，HGB：g/L。
肾功能：肌酐：.2umol/L、BUN：12.73mmol/L。
凝血系列：未见异常。
电解质：未见异常。
心肌损伤三项:MY0：61.93ng/ml，CK-MB：3.14ng/ml，cTNI：1.12ng/ml。
医院发作及缓解时心电图：
点击看大图入住医院心内科后心电图如下：
超声心动图
左室壁节段性运动减弱，左心稍大（LV55mm），左室壁正常值高限，三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻-中度），二尖瓣返流（轻-中度），主动脉瓣返流（轻度），EF：51%。
胸片-11-20：两肺淤血改变。
腹部超声：肝囊肿(多发)，肝内偏强回声-考虑血管瘤，胆囊壁稍毛糙。
◆辅助检查
cTnI（ng/ml）
CK-MB（ng/ml）
MYO（ng/ml）
NT-proBNP(pg/ml)
-12-19
15.59
3.73
81.42
.8
-12-20
4.39
8.36
27.82
.4
-12-22
1.54
5.25
20.44
_____
心肌损伤标记物谷丙
转氨酶
U/L
谷草
转氨酶
U/L
肌酐
umol/L
尿素氮
mmol/L
钾
mmol/L
钠
mmol/L
氯
mmol/L
-12-19
92
47
.6
15.19
3.97
.4
.8
-12-20
/
/
.2
18.41
5.24
.8
.5
-12-21
20.59
4.3
.5
99.1
-12-23
/
/
.9
20.92
3.76
.5
.4
-12-25
.0
32
20
4.31
.4
99.8
-01-02
/
/
.6
18.65
4.40
.8
.3
-01-04
23
15.5
.5
19.64
4.29
.5
.0
肝肾功能血常规：中性粒细胞（NEUT）84.3%，血红蛋白（HGB）g/L
便常规：潜血，弱阳性。
尿常规：潜血+，蛋白质+
凝血系列：
◆入院诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死
心律失常
室性心动过速
持续性心房颤动
心功能Ⅲ级（Killip分级）
2、高血压病2级极高危
3、慢性肾衰急性加重
慢性肾脏病5期
4、急性肝损害
◆入院评估：
（详见视频00:13:04-00:13:47）
◆治疗经过：
（详见视频00:13:47-00:15:38）
入院后给予扩血管、抗凝（达肝素IUQ12h皮下注射）、双联抗血小板聚集（阿司匹林50mg氯吡格雷50mg）、调脂稳定斑块、改善心肌代谢等治疗。
入院后仍间断有短阵室速、持续性室速发生，给予电复律、利多卡因、胺碘酮治疗后，未再出现室速，之后心律由窦律变为心房颤动，CHA2DS2VASC评分5分，给予华法林抗凝治疗，持续11天，转复为窦性心律。
患者入院后床上轻度活动即胸闷、气短，不能平卧，双肺可闻及满布湿性啰音，化验NT-proNP明显升高，考虑存在急性心功能不全，给予加强利尿、新活素等治疗，效果不佳，尿量进行性减少，血肌酐进行性上升，肝功能进行性恶化。
给予床旁血滤2次，患者胸闷、气短缓解，可平卧休息，后因患者不配合，拒绝血滤。之后交替静脉应用托拉塞米、呋塞米，尿量逐渐增加，每日出入量为可保持轻度负平衡，患者无胸闷、气短，可平卧。共住院18天，病情好转出院。
◆用药：
（详见视频00:15:39-00:16:54）
◆诊疗流程：
（详见视频00:16:54-00:18:01)
◆病例问题：
（详见视频00:18:02-00:19:38)
1、急性下壁心肌梗死诊断是否成立？
2、反复室速仅用心肌梗死可以解释吗？有没有其他原因？
3、ACS合并慢性肾衰急性加重，如何进一步行介入治疗？围术期措施？
4、高龄合并肾功能不全ACS，个体化小剂量双抗（阿司匹林50mg氯吡格雷50mg）治疗，是否合适？
5、ACS合并心房颤动，抗栓：双联还是三联，如何选择？
专家答疑解惑
丁文惠教授在讲解病例
◆1、急性下壁心肌梗死诊断是否成立？
(详见视频00:37:51-00:39:38、01:23:49-01:25:29)
急性心肌梗死诊断成立。依据如下：1）患者心肌酶增高的特点符合心梗的动态演变：冠脉病变引起的心肌梗死CK和CK-MB升高只持续2-3天，如果是其他原因引起心肌损害持续时间会超过3天。
2）心电图除下壁ST抬高外，STV5、V6同样也抬高，不清楚V7、V8、V9是否也有抬高？但超声心动有下壁和正后壁运动不良，说明下壁梗死，同时正后壁也有梗死。这些提示梗死面积相对较大，加之有高血压病史，且年龄大，因此入院时即有心功能不全表现。◆2、反复室速仅用心肌梗死可以解释吗？有没有其他原因？
(详见视频00:39:39-00:46:03、01:05:06-01:07:10、01:10:32-01:11:45、01:22:11-01:23:48)
一般来说下壁的心肌梗死由于迷走神经的张力高，心动过缓或传导阻滞更常见。前壁心肌梗死较多出现室性心律失常。这个病人是下壁心肌梗死，为什么出现了室性心动过速呢？1）可能是下壁心肌梗死，合并前壁的缺血。并且患者在院外有腹泻病史，可能会有电解质紊乱导致了室性心律失常。2）患者有高血压病史，入院血压/54mmHg，应该是偏低的，加之发生室性心动过速，心房颤动，共同导致了低灌注加重了肾功能损害。低灌注也会引发缺血性肝病，其特点为AST，ALT会迅速的增高，LDH增高是肝酶增高的数倍。但此患者未查LDH且肝损害出现在用静脉胺碘酮之后，因此肝损害胺唺酮导致的可能性大。3）需要注意的是肝损伤的情况下，一定要注意华法令的使用，因为华法令主要在肝脏代谢。INR的延长会导致患者出血。吴林教授在讲解病例
◆3、急性心梗合并慢性肾衰急性加重，如何考虑行介入治疗？围术期措施？
(详见视频00:46:04-00:49:3、01:17:46-01:19:13)
1)患者入院时肌酐高，尿蛋白+，应该是高血压导致肾损害，本次发病合併心衰、恶性心律失常、低血压低灌注进一步加重肾损伤即心肾综合征，肌酐进一步增高。
2)本患者梗塞范围大合并心功能不全和心律失常，即便肌酐高，也应和家属沟通造影剂加重肾脏损害风险，在术前、术中和术后透析的配合下，也是可以考虑介入治疗的。
◆4、高龄合并肾功能不全ACS，个体化小剂量双抗（阿司匹林50mg氯吡格雷50mg）治疗，是否合适？
(详见视频01:36:34-01:40:18)本患者在急性期没有应激性出血，尽管是出血高风险患者，阿司匹林还是需要用到mg。◆5、ACS合并心房颤动，抗栓：双联还是三联，如何选择？(详见视频00:49:36-00:52:50、00:58:30-01:00:28、01:14:21-01:16:50、01:19:26-01:20:55)
1）导致患者发生房颤的原因：79岁高龄，有高血压病史，心肌梗死合併心衰会诱发房颤发生，其发生率国内外报道约20%左右。但这是暂时的，诱发因素改善后可以恢复窦性心律。不同于慢性的非瓣膜病房颤，抗凝治疗和胺唺酮并不需长期应用，应该随访，根据情况而决定应用的持续时间。2）是否抗凝，要评估患者出血风险高还是缺血的风险高，本患者79岁，肾功能不全，高血压，心衰自然出血风险高，可以考虑华法令加阿斯匹林两联抗凝，需要要注意的是在亚洲人群中发生波力维抵抗的多见。由于患者肝肾功能损害选择应用新型口服抗凝药有风险。
医院心内科医师参加华医大查房《华医大查房》栏目由华医心诚医生集团携手39医院共同发起，旨在助力落实国家分级诊疗，促进优质医疗资医院，分享优质的心血管疾病诊疗经验，医院心血管疾病诊疗的规范化水平和诊疗能力，通过互联网技术手段，医院的大专家“手把手”医院心内科医师开展规范、高效的查房工作。
华医心诚医生集团23位发起专家
华医心诚医生集团是中国23位心血管专家发起并组建的心血管病专科医生集团，发起领军人是亚洲心脏病学会主席、医院心内科主任霍勇教授和中国科学院院士、医院心内科主任葛均波院士，是目前中国心血管领域中规格高、规模大、覆盖广、发展前景优的医生集团。截至年6月底，华医心诚医生集团已签约专家人，覆盖全国25个省市自治区。
39医院是专业的“移动互联网+医疗”平台，截至目前，累计完成了来自24个省份、37个专业、10万余例次的远程会诊(疑难复杂重症)、远程查房、远程门诊等诊疗活动。
《华医大查房》未来每月举办一期，查房专家将由华医心诚医生集团“华医专家”和“核心专家”领衔。“华医专家”是全国学科或专业领军人物，具有突出的社会影响力和号召力；“核心专家”是国内具有突出的学术地位和影响力的心内科专家，九大能力评估中至少一项要达到最高级别。
《华医大查房》是华医心医院解决查房疑难问题而设立的，在上传病例及提交申请后,由专家通过远程指导、病例讨论和带教的方式，及时、医院的临床问题。在助力国家分级诊疗的落实上将是浓墨重彩的一笔，必将惠及更多的医生和患者。
未来，《华医大查房》将充分发挥华医心诚医生集团心内科专家的力量,通过互联网技术手段传授临床知识，医院和基层医疗机构医疗技术水平，提高疾病诊断准确率，强化临床诊疗规范，为实现“心血管事件拐点下降”的早日到来添砖加瓦！
校审：刘函香┆图文：王彦┆来源：华医心诚
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