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肝肾相关的病机及治疗规律探讨
谭程
I摘要：肝属东方甲乙木,为阴中之阳脏;肾属北方壬癸水,为阴中之阴脏。肝主藏血,肾主藏精,肝肾同源,精血互化,二者一荣俱荣,一损俱损,故肝肾同病极为常见。探索肝肾相关病机及治疗规律,具有极其重要的临床意义。
1肝肾相关的生理基础
1.1肝肾母子相生
肝属木,肾属水,五行关系是肾水生肝木。肝性条达,主疏泄,恶抑郁,为刚脏,易亢动,而肾水涵养肝木,能使肝保持正常状态发挥其生理功能。《素问·五运行大论》云:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生肾,肾生骨髓,髓生肝。”张介宾《类经·藏象类》说:“肝肾为子母,其气相通也。”《石室秘录》曰:“肝为木脏,木生于水,其源从癸。”说明肾与肝具有母子相生的关系,水能涵木,母实则子壮。
1.2肝肾精血同源
肝肾同居下焦,肝主藏血,肾主藏精,精血相互资生。清代医家张璐说:“气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血”(《张氏医通》)。即说明肾受五脏六腑之精而藏之,而肾精又可滋养于肝,化为肝血。封藏于肾之精,依赖于肝血的滋养补充和化生,使肾精充足得以维持肾的阴阳动态平衡;肾精滋养肝血又使肝之阴血充足,以制约肝阳。肾精肝血,荣损与共,休戚相关。故又称二脏关系为“肝肾同源”或“精血同源”“乙癸同源”。
1.3肝肾同寄相火
肝肾同居下焦,内寄相火,相火源于命门。李中梓《医宗必读·乙癸同源论》中曰:“君火惟一,心主是也,相火有二,乃肾与肝。”朱丹溪认为,相火“具于人者,寄于肝肾二部”,“天非此火,不能生物,人非此火,不能有生”(《格致余论·相火论》)。强调了相火对人体的重要性,肝肾所寄相火,不仅推动肝与肾完成各自生理功能,对人体生命的延续,脏腑经络的正常功能活动,都具有重要的作用。相火之源在于命门,正如何梦瑶所说:“肾水为命门之气所蒸化上升,肝先受其意。”《医碥》也说相火生成内寄于肝肾,且全赖肝肾阴血的滋涵。若肝肾阴亏则相火易亢而为“邪火”“元气之贼”,会出现一系列病变。
1.4肝肾经气相通
《灵枢·经脉》中载肾足少阴之脉:“其直者,从肾上贯肝膈,入肺中,循喉咙,夹舌本;其支者,从肺出,络心,注胸中。”可见肝肾两脏经气相互贯通。奇经八脉加强了肝肾两经的关系。督脉、任脉、冲脉一源而三歧,同源于胞宫。督脉通肾而与足厥阴肝经在阴器、喉、唇、目、额、巅等处交会;任脉经阴器、曲骨、中极、关元、咽喉、目、面等处与肝经相会;冲脉在上“出于颃颡,渗诸阳,灌诸精”,在下“入大指间,渗诸络而温肌肉”(《灵枢·逆顺肥瘦》),而“颃颡”“大指间”均为足厥阴肝经所属。带脉始于足厥阴肝经的章门穴,又通过足少阴经别与足少阴肾经及肾脏相联;阴维脉发于足少阴肾经之筑宾穴,于府舍、期门、咽膈等处与足厥阴肝经交会;阴跷脉亦始于足少阴肾经,在阴部、喉咙、目等处与肝经交会。肝肾经气互通的关系为临床治疗肝病或肾病应用肝肾两经同治的治法提供了理论依据。
1.5肝肾藏泄互用
“疏泄”一词,最早见于《素问·五常政大论》。元代朱丹溪明确将肝主疏泄与肾主藏精联系在一起。《格致余论·阳有余阴不足论》云:“主闭藏者,肾也;司疏泄者,肝也。”肝主疏泄,肾主封藏,两者之间的联系主要体现在女子的月经来潮和男子排精的生理功能方面。肝藏血,肾藏精,精血为月经生成之本,精血充盈,汇于冲任,下达胞宫,其按时溢泻则有赖于肝气之疏泄,肝气条达则经血按时而下,因此经血是精血藏与泻的结果。同样,男子之排精,亦是由肾藏、肝泄协同作用完成的。肝气疏泄,可促进肝肾精之溢泻;而肾主封藏,又使精之施泻有节,泻而有度。正如《傅青主女科·种子·身瘦不孕》所说:“或谓血藏于肝,精涵于肾,交感乃泻肾之精。”充分说明了肝肾之间疏泄与闭藏的协调关系。
2肝肾相关的病理基础
《知医必辨》说:“人之五脏,惟肝易动而难静。其他脏有病,不过自病,亦或延及别脏,乃病久而生克失常所致;惟肝一病即延及他脏。”由于肝肾两者生理特点及功能之间的密切关系,肝肾同病的情况尤为常见。
2.1水不涵木
肝为刚脏,主动主升,全赖肾水以濡之,才能使肝阳与肝阴相配,不至于过亢,引发疾病。一旦肾水不足,水不涵木,则肝阳亢逆无制,就会出现各种病症,如眩晕、头痛、中风、心烦易怒、口苦咽干、脉弦数等,同时伴有腰膝酸软无力等阴亏于下的肾虚症状。多由于久病劳伤,或温热病邪耗伤肝阴及肾阴所致。叶天士《临证指南医案》说:“晕眩烦劳即发,此水不涵木??。”
2.2液亏风动
若肝肾阴液精血亏虚甚极,肝阴不能制约肝阳,则肝阳亢奋无制,可致虚风内动。热病后期或内伤杂病长期不愈,阴液严重亏损,不能濡养筋脉则手足蠕动或筋肉目闰动,亦属液亏风动。叶天士《临证指南医案》中对此论述颇多,如“因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起”;“倘精液有亏,肝阴不足,血燥生热,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清,眩晕跌扑”。
2.3精血不荣
肝肾精血同源,肝血不足与肾精亏损多可相互影响,精亏则肝无血藏,血少则精无所化,以致出现头昏目眩、耳聋耳鸣、腰膝酸软等肝肾精血两亏之证。《素问·腹中论》论述“血枯”之病云:“此得之年少时,有所脱血,若醉入房中,气竭伤肝,故月事衰少不来也。”指出血枯病的病机是脱血伤肝,肝病及肾,或精耗损肾,肾病及肝,最终导致肝肾同病所致。《圣济总录》指出:“肾藏精者,肝藏血,人之精血充和,则肾肝充实,上荣耳目,故耳目听视不衰。若精血亏耗,两脏虚损,则神智不清,瞻视乏力,故令目暗。”张景岳也说:“肝藏血,肾藏精,精血亏损,不能滋养百骸,故筋有缓急之病,骨有痿弱之病,总由精血衰败之故”(《景岳全书》)。
2.4相火妄动
肝肾同藏相火,正常的相火是生命的动力。肝肾阴虚,不能涵养寄居肝肾的相火,可致相火冲逆上炎,而相火妄动必耗阴精,朱丹溪《格致余论》所谓“动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而流泄”。其症无时不有,变化莫测,致“煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死”。可见,相火妄动所造成的病变危害甚大。
2.5藏泄失司
肝肾藏泄失司,可影响人体的性机能进而导致生殖功能的异常。《杂病源流犀烛》说:“抑郁伤肝,肝木不能疏达,亦致阴痿不起。”近代名医秦伯未亦进一步指出:“肾为阴,主藏精,肝为阳,主疏泄,肾之阴虚则精不藏,肝之阳强则气不固”(《谦斋医学讲稿》)。临床上肝气郁结、情志不畅时,可致肾之封藏失司,性功能减退,男子表现为阳痿、遗精、早泄,女子多见月经不调、痛经、性欲减退、崩漏、不孕等症。
2.6水失木疏
人体水液代谢主要与肺、脾、肾和三焦气化功能密切相关,然而肝的疏泄作用对津液的输布也至关重要。若肝失疏泄,气机不畅,可致三焦水道不利,影响肾的气化过程,临床可见小便不利、水肿、痰饮等症。早在《内经》中已有肝病致癃闭、遗尿、小便数的记载。李冠仙《知医必辨》曰:“惟肝病即延及他脏??又或疏泄太过,致肾不闭藏,而二便不调??。”
2.7肝寒肾虚
肝主升发,敷布春生少阳之气,肝之经脉过阴器,抵小腹,若寒邪客于肝脉,可致肝气郁遏壅滞,疏泄条达失常,升发敷布乏力,影响肾之阳气不振,而见少腹或阴部缩痛,或疼痛牵引睾丸,生殖功能低下,精神萎靡,抑郁低沉等。
2.8木无火煦
肾阳为一身阳气之本,若禀赋薄弱或年老体衰,肾阳亏损,波及肝阳,以致肝肾阳虚,阴寒内盛,肝脉失和,可致胸胁疼痛,睾丸或少腹冷痛,性欲减退,宫寒不孕等。《诸病源候论·胸胁痛候》指出:“胸胁痛,由胆与肝及肾之支脉虚,为寒气所乘故也。”
3肝肾相关的治疗规律
鉴于肝肾之间的密切关联,金元时期李东垣首次提出了“肝肾同治”的见解:“肾主骨,为寒;肝主筋,为风。自古肾肝之病同一治,以其第相维持也”(《内外伤辨惑论》)。明代秦景明在《症因脉治》中明确提出“乙癸同源,肝肾同治”,这一治疗原则在李中梓《医宗必读》中得到透彻地阐发,从而日益深入人心,并在临床实践中得到广泛的应用,有效地指导了肝肾相关疾病的治疗。其治疗规律可归纳如下。
3.1滋水涵木法
适用于肝肾阴虚内热为主,或见肝阳上亢的病证。症见腰膝酸软无力,五心烦热,颧红盗汗,头重脚轻,眩晕耳鸣,视物昏花,急躁易怒,舌红少苔,脉弦细等症。方用六味地黄丸、左归饮等滋水以涵木,补阴以潜阳。若阳亢明显,方用杞菊地黄丸、天麻钩藤饮等。
3.2养阴熄风法
适用于肝肾阴虚,但以虚风内动为主的病证。肝为风木之脏,肝肾阴液大亏,阴不潜阳必致虚风内动。症见身热不甚,虚烦不眠,头晕目眩,耳鸣耳聋,筋惕肉目闰,手足蠕动甚或契疭,苔少,舌绛少津,脉虚数等。治疗上宜以味厚滋补的药物滋阴养液,填补欲竭之真阴,平熄内动之肝风。方用大定风珠或三甲复脉汤之类。正如叶天士所说,宜“缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热”(《临证指南医案·肝风》)。宋代钱乙治疗幼科惊风诸证,亦多责之于肾水亏乏,肝木失养。治疗上每以滋补肾水、泻肝疏风为法[3]。他指出:“目上视,手足动摇,口内生热涎,项颈急,此肝旺,当补肾治肝也。补肾,地黄丸;治肝,泻青丸主之”(《小儿药证直诀》)。
3.3益精养血法
适用于肝肾精血两虚之证。若精血不荣,则冲任、头目、肌肤、筋骨失养。症见腰膝酸软,生殖机能减退,男子精少不育,女子经血量少,甚则闭经不孕。常伴头晕耳鸣、健忘、视物昏花等症。治应益精养血、补养肝肾。方用归芍地黄汤、四物汤、虎潜丸等以滋补肝肾、养血益精。
3.4滋水清肝法
适用于肝肾阴亏、相火亢旺的病变。肾阴不足,阴不制阳,相火偏亢。症见眩晕头痛,视物不明,耳鸣耳聋,易怒多梦,性欲亢进,遗精早泄,舌红,脉细数等。治宜滋阴降火。清·王泰林《西溪书屋夜话录》在治肝三十法中提出:“如水亏而肝火盛,清之不应,当益肾水。”方用知柏地黄丸、滋水清肝饮、大补阴丸等。
3.5藏泄并治法
适用于肾精不藏而肝气不疏之证。陈士铎云:“肝肾同治者,肾水不能滋肝,则肝木抑郁而不疏”(《石室秘录》)。症见遗精,盗汗,下肢痿软,胸胁闷痛,月经不调,经行腹痛;或胃脘痞痛,呕吐吞酸;或腹部癥瘕,颈项瘿瘤,舌质光红少津,脉细弦等。方如滋肾生肝饮(《校注妇人良方》),该方以六味地黄丸滋补肾之阴精,以柴胡、当归等疏泄肝之郁滞,属典型的藏泄并治法。
3.6疏肝行水法
适用于肝失疏泄,气机不畅,致三焦水道不利,肾的气化失常之证。症见情志抑郁,小便不利,水肿,甚则腹水如鼓。秦伯未说:“女子小便频数,量少窘急,腹部觉胀,多因肝气郁结,不能疏泄,宜疏气利,不可止涩。”常用柴胡、白芍、当归、茯苓、泽泻、车前子等等(《谦斋医学讲稿》)。
3.7散寒疏肝法
适用于寒邪客于肝脉,肝失疏泄兼肾阳不足之证。症见少腹寒疝疼痛,胸闷胁胀,面色青晦,精神萎靡,舌淡,脉弦紧。用天台乌药散,酌加肉桂、淫羊藿等,行气疏肝,散寒止痛,兼温肾阳。
3.8温养肝肾法
适用于肾阳虚衰累及子脏,木无火煦,肝肾阳虚,阴寒内盛之证[4]。症见精神疲惫,胆怯善恐,面青,便溏溲清,男子阳痿滑泄,性欲减退,女子少腹冷痛,苔白,舌质淡,脉沉无力等。方用暖肝煎加减。方名“暖肝”,实则温肾暖肝以治其本,理气止痛以治其标,使下元得温,寒凝得散,气机通畅,诸症自愈。
由于肝肾之间生理病理的密切关系,临床上肝肾同病的病证十分常见且种类繁多。掌握肝肾相关的治疗规律,能有效地指导治疗,极大地提高疗效。这是“乙癸同源”学术思想发展的必然结果。
I版权声明本文摘自北京中医药大学学报，谭程，年3月,14(2)。编辑/大熊《问中医几度秋凉》在线阅读
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