慢性乙型肝炎(CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的一种肝脏病毒感染，与肝硬化和肝细胞癌(HCC)患者的发病率和死亡率升高有关。CHB患者如果不接受长期科学管理可能导致严重后果，那么如何精准管理CHB患者呢？
“第六届丝路肝病论坛”上，医院感染病科教研室主任徐光华教授就此展开，从5大热点话题出发，与参会者分享最新进展和个人观点，包括如何判断HBVDNA为阳性；何为HBV再激活，如何判定；核苷（酸）类抗HBV治疗何时停药；如何认识CHB中的T细胞耗竭及相关免疫疗法；CHB患者中出现NAFLD及ALT异常如何管理。
《国际肝病》有幸邀请到徐光华教授回顾报告精粹，由刘娜副主任医师执笔撰稿，以供本刊读者参考。
一、如何判断HBVDNA为阳性？
关于慢性HBV感染的抗病毒指征，版指南与版指南有很大的不同。新指南对于抗病毒指征的推荐意见是：1.血清HBVDNA阳性、ALT持续异常（＞ULN）且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗；2.对于血清HBVDNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议抗病毒治疗；3.血清HBVDNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者建议抗病毒治疗：⑴肝组织学检查提示显著炎症和（或）纤维化（G≥2和（或）S≥２）；⑵有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄＞30岁；⑶ALT持续正常、年龄＞30岁者，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；⑷HBV相关肝外表现（如HBV相关性肾小球肾炎等）。
那么，如何判定HBVDNA阳性呢？国内普通FQ-PCR检测技术由于线性范围窄，灵敏度低，最低检测限为～0IU/ml，在HBVDNA载量较低时往往难以检出，特别是不能检测低于检测下限(LOD)的阳性样本，故无法满足临床检测需求。高敏PCR检测技术应用全自动核酸提纯及荧光PCR分析系统的HBVDNA定量检测性能，检测结果可达到6Sigma水平。mPCR仪高敏HBVDNA检测方法(线性范围：10-1×IU/ml)，可实现较低水平的LOD。
高敏HBVDNA的检测结果可以用4种不同的方式来报告：①目标未检测出：HBV的Ct值未达到含量测定限值或者未检出HBV的Ct值，报告结果表示为“notdetected”；②可检测/不可量化：可检测到HBVDNA，但计算的IU/ml值低于测定的定量下限（LLOQ)，报告结果为HBVDNA＜10IU/ml；③具体特定值：在相应的测定线性范围内，即≥LLOQ且≤定量上限（ULOQ），报告结果为具体的数值和单位（IU/ml）；④＞ULOQ，计算结果超过了测定的线性范围，报告结果为HBVDNA＞IU/ml。
有报道称当HBVDNA＜12IU/ml时即可判断HBVDNA为阴性，其实不然。根据m高敏HBVDNA的检测结果可以得出，只有当HBVDNA结果为“notdetected”时才可判定为阴性，其余均应判定为阳性，即使HBVDNA＜10IU/ml时也为阳性结果。
二、何为HBV再激活？如何判定？
随着免疫抑制药物在癌症化疗、风湿性疾病、炎症性肠病、实体器官移植等各种疾病的广泛应用，HBV再激活已经成为一个具有挑战的问题。目前对于HBV再激活定义尚未统一。
版指南指出，HBV再激活（HBVreactivation）为HBsAg阳性/抗-HBc阳性，或HBsAg阴性／抗-HBc阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，HBVDNA较基线升高≥２lgIU/ml，或基线HBVDNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性。
国外学者对于HBV再激活的定义为：⑴对于HBsAg阳性的患者，满足以下三项中的任意一项即可判定（①HBVDNA较基线升高≥２lgIU/ml，②先前未检测到HBVDNA的患者，HBVDNA≥3lgIU/ml，③如果基线未行HBVDNA检测，HBVDNA≥4lgIU/ml）；⑵对于HBsAg阴性的患者，HBVDNA可测和/或HBsAg阳性。
HBV再激活的同时常伴随着肝炎发作（“肝炎耀斑”），表现为ALT水平较基线升高≥3倍且ALT＞U/L。日本学者报告了HBV携带者发生肝衰竭半数因HBV再激活所致，且预后不佳，故HBV再激活在临床需引起重视。
三、认识CHB中的T细胞耗竭，期待有效/特效免疫疗法呈现
HBV特异性免疫应答在清除HBV中起主要作用。主要组织相容性复合物（MHC）Ⅰ类分子限制性的CD8+细胞毒性Ｔ细胞可诱导病毒感染肝细胞凋亡，也可通过分泌干扰素-γ，以非细胞溶解机制抑制肝细胞内的HBV基因表达和复制。慢性感染时，HBV特异性Ｔ细胞易凋亡，产生细胞因子和增殖能力均显著降低，功能耗竭，可能是导致HBV持续感染的机制之一。
慢性HBV感染过程中T细胞耗竭有几种机制，包括高病毒（或抗原）载量、缺乏辅助CD4+T细胞、抑制细胞因子IL-10、TGF-β和DCs以及Treg细胞产生。所有这些因素都能促进慢性HBV感染时T细胞耗竭。
随着抗原或病毒载量的增加，T细胞表面PD-1、TIM-3、CTLA-4和CD(2B4)等共抑制受体的表达显著增加，耗竭的T细胞失去增殖能力和效应功能，故活化因子如IL-2、TNF-α和IFN-γ等产生受损。最终，在T细胞耗竭的严重阶段，病毒特异性T细胞的功能可以完全消失。
抗HBV免疫治疗尝试恢复耗竭T细胞的功能。通过阻断这些抑制性受体之一或同时阻断几个抑制分子，T细胞功能的恢复似乎是有效的。此外，阻断IL-10或TGF-β等抑制性细胞因子也被认为是调节T细胞功能的有益途径。抗体阻断后，可恢复慢性HBV感染患者T细胞增殖和分泌细胞因子的能力。
免疫调节具有治疗HBV感染的潜力，越来越多的研究开始探究小分子等免疫治疗策略。已有多种免疫疗法投入动物实验，但只有部分进入了临床试验阶段，如抗PD-1抗体已进入I期研究，CTL疫苗已进入II期研究，T细胞免疫治疗则处于临床前研究。
共价闭合环状DNA（cccDNA）和/或整合的HBVDNA在肝细胞中对于HBV慢性感染的“功能性治愈”具有重要影响，免疫疗法有可能清除大部分具有cccDNA和/或整合HBVDNA的感染肝细胞，从而降低肝癌发生发的风险。基于此，不断探索HBV免疫治疗策略，有可能使CHB如同丙肝一样被治愈。
四、核苷（酸）类抗HBV治疗何时停药？
由于核苷(酸)类药物（NUCs）不能清除共价闭合环状DNA(cccDNA)，因此对于绝大多数CHB患者需要长期甚至终身NUCs治疗，特别是对于HBeAg阴性的CHB患者。但最新研究发现HBeAg阴性的CHB患者在NUCs停止后5年内HBsAg消失率＞39%，随后的随机对照试验和队列研究也证实。有限NUCs治疗HBeAg阴性的CHB患者的策略已经越来越被接受。
然而，约40%的HBeAg阴性患者在停止NUCs治疗后可能发生肝损伤，有时可能进展为肝硬化失代偿期、肝衰竭，甚至死亡。但值得注意的是，有文献报道称停止NUCs治疗后未再治疗的患者HBsAg丢失率至少是再治疗患者的7倍。因此，停药后作出再治疗决定是至关重要的。理想的情况下，再治疗不应太快，以允许足够的免疫反应，促进进一步的HBsAg下降到HBsAg消失，更重要的是，不应太晚，以防止不良结果。
目前研究发现，停药后肝炎发作有两种类型。一种是有效清除，即宿主支配的肝炎发作，HBVDNA和HBsAg上升到峰值水平，并开始在ALT峰值之前或之后不久相继下降，发作随后HBVDNA和HBsAg水平下降，ALT正常化，此时不需要或不太快地进行再治疗，以允许足够的免疫清除反应，促进HBsAg进一步下降到HBsAg丢失。另一种是无效清除，即病毒支配的肝炎发作，在有限的HBsAg下降后，HBsAg水平的上升继续达到ALT的峰值，并保持较高，此类患者随后会再次出现肝炎发作，因此需要积极启动再治疗。
研究观察发现对于一位“病毒支配肝炎发作”的患者，停药后HBsAg迅速上升，再治疗后HBsAg又迅速下降，但随访到1年时仍有低水平的HBsAg；对于一位“宿主支配肝炎发作”的患者，停药后HBsAg迅速增加又迅速下降，积极启动再治疗后HBsAg又迅速反弹至少30倍；但对于另一位“宿主支配肝炎发作”的患者，HBsAg在ALT反弹到峰值之前下降，如果继续不治疗，在随访的第24个月中，HBsAg进一步下降直至出现HBsAg的消失。
但毕竟停药有风险，所以对于停药的患者应密切监测ALT，一旦监测到临床复发（CR），即病毒学复发（VR，HBVDNA＞IU/mL）+ALT＞2ULN，随访应直到ALT正常化；如ALT持续升高或＞5ULN，则至少每周应监测患者的总胆红素、INR，以提防肝衰竭的发生。总之，联合HBsAg/ALT动力学似乎比目前的生化标志物更好地区分肝炎发作类型，适当的监测、评估和再治疗决策对于有限NUC治疗策略至关重要。
近年来动物实验及多项队列研究也发现血清中HBVRNA病毒样颗粒的存在及水平能够反映cccDNA的状态(包括cccDNA存在水平及其转录活性)。基于此，近期一项研究发现，血清HBVRNA和HBsAg水平可预测恩替卡韦停药后的结局。当血清HBVRNA测不到且HBsAg＜10IU/ml时，停药复发的可能性很低；当血清HBVRNA＜44.6U/ml或测不到且HBsAg≥10IU/ml时，停药复发的风险中等；当血清HBVRNA≥44.6U/ml时，停药复发的风险很大，这时不建议停药。如何真实地评判肝细胞内cccDNA的存在和转录活性，仍是一个亟待解决的问题。而血清HBVRNA水平有可能被用作预测NAs停药安全性的候选指标。
五、CHB患者中出现NAFLD及ALT异常不可小觑
近年来随着生活方式的改变、人口老龄化，以及国民生活水平的提高，中国非酒精性脂肪肝（NAFLD）的患病率高达6.3%～27%，有报道称我国CHB合并NAFLD的发病率可达15%。因此，CHB合并NAFLD的患者临床转归如何呢？
近期的一项研究发现（中位随访43.1月），在抗病毒治疗下当血清HBVDNA水平持续抑制＜IU/ml时，NAFLD患者（N=）与非NAFLD患者（N=）相比，发生HCC的风险显著增高（校正后的危险比为1.67；95%置信区间为1.05-2.63；P=0.03）；同时也发现不完全生化反应（IBR）（ALT≥40U/L）与NAFLD存在显著相关（P＜0.），IBR与肝细胞癌发生的高风险相关（校正后的危险比1.63；95%置信区间1.06-2.54；P=0.03）。
因此，在病毒学应答的前提下，CHB患者合并NAFLD可增加HCC发生的风险；在CHB抗病毒治疗过程中，如出现不完全生化反应，应积极筛查是否合并了NAFLD；改善NAFLD或应用保肝药物，是否有助于降低HCC的发展风险，值得进一步研究。总之，CHB患者中出现NAFLD及ALT异常不可小觑。
END
●景富春：发热性疾病+肝功能指标异常，如何做到早诊早治？
●纪泛扑：直接抗病毒药物时代丙型肝炎相关肝细胞癌的诊治对策
●丝路肝病论坛·主席专访丨党双锁教授：乙肝治愈探索项目落地西北，秋冬抗疫
推荐文章
热点文章
