西医院心血管内科临床示教室，我观摩了一次针对住院医师规范化培训的教学活动。
“大家早上好！”心血管内科临床带教老师马老师环视大家，首先向大家致意，语气平静有力。
“今天，我和大家一起学习一下“急性主动脉夹层”的相关知识。”马老师每次讲课，这句话总是作为开场白。
从我认识马老师，他一直都是一副彬彬有礼的样子，态度总是那么谦逊，那么诚恳，脸上也仿佛永远带着微微的笑意。
“主动脉夹层是急诊科的一种灾难性危重症!它起病急骤，病情极度危重，病死率高!”他的声音略抬高，环视大家。
“首先，我给大家提个问题:主动脉夹层的典型临床表现有哪些?”他没有像其他人讲课那样，首先讲定义，然后是病理生理、临床表现、诊断和治疗，依次类推，照本宣科。
“胸痛!”一个高大威猛的男同学胆子挺大，忙不迭地答到。
“剧烈的撕裂样胸痛!难以忍受!”旁边一个小个子男生补充到。
“还有呢？”马老师微笑着问了一句。
“血压升高，两侧上肢血压不一样。”片刻沉寂之后，一位清秀的女同学回答道，声音清脆悦耳。
“相差20mmHg以上。”她又补充了一句。
“还有呢？”马老师再次发问。
大家面面相觑。
“还有什么临床表现呢?”我也在绞尽脑汁地想着。我想到了‘主动脉瓣关闭不全’，记得教课书上写过，接着想到了‘急性肾功能衰竭’，因为我曾经遇到过一例这样的病人。
教室里一片寂静。
“猝死!”不知谁低声嘟囔了一句。
“好，说得好!”马老师赞许了一句。
随后，便没有人再发言了，大家都在迫切等待着答案。
“大家平时看书不够细致，也没有真正理解了教材的内容，答案就在咱们的内科书里边。”马老师表情有点严肃，语气依然很舒缓。
“我以前上班遇到一个病人，三十九岁，青年男性，身体很壮，主因‘恶心、呕吐、腹痛2小时’入院，吐了五、六次，还拉了好几次，都是稀便，腹痛呈阵发性绞痛，同时，伴有双下肢无力，既往高血压病史，入院查体:血压/mmHg,脉搏82次/分，呼吸18次/分，上腹正中压痛阳性，双下肢肌力3级，于是开了血常规、肾功能、血糖、血淀粉酶和尿常规，既然开了尿常规，于是又加了尿淀粉酶的检查，病人腹痛倒不怎么剧烈，也能够忍得住，于是坐等检查结果。”马老师侃侃而谈，一副不急不躁的样子。
“一个普通的病例，急性胃肠炎嘛！急诊医生几乎天天遇到，又吐又拉，电解质丢失，低钾性周期性瘫痪，所以双下肢无力，一切都顺理成章，至于为什么上肢力量正常，也很好解释:个体差异嘛！”他的语气变得抑扬顿挫，大家屏住呼吸，听得聚精会神。
“很快，化验出来了，白细胞升高，血钾2.9mmol/L,尿常规、血尿淀粉酶未见异常，做了个心电图也正常，腹部超声未见异常，所有的结果都在正常的轨道之内，几乎没有越轨的行为。于是，我开了一步泮托拉唑，一步左氧氟沙星，给了10毫克-2、20毫克平痛新肌肉注射，另外，口服了5克的氯化钾注射液，再加上两克的氯化钾缓释片，开始输液观察……”马老师娓娓道来，又恢复了平缓的语气，像在讲一个故事。
“很快，两个小时过去了，我信心满满地走过去问病人:“怎么样？好多了吧!”病人的回答让我心惊胆战，“双腿依然毫无知觉，一点也动不了，肚子疼的更厉害了!有点难以忍受了!”病人面色苍白，说话时有气无力，眼见的非常难受。“腰也有点儿疼!”他又忍着疼痛补充了一句。我的心中顿生疑窦，Why?"一边叙述，他还顺口冒出一句英文。
"再一查体，上肢肌力正常，双下肢肌力2级，腰4平面以下深浅感觉消失，这不是截瘫吗？患者疼痛越来越剧烈，怎么办?我一咬牙，直接给打了一只吗啡，下一步怎么办呢?到底是什么病?愁煞我也!"说到紧要处，一句京剧的腔调脱口而出。
"随后便是神经内科、消化内科会诊，他们也说不清个子丑寅卯，让做腹部增强CT、腰椎磁共振检查。"
"大家考虑一下，到底是什么病在作怪?"马老师再次发问。
大家是张飞抓耗子——大眼瞪小眼!
我也在搜肠刮肚地寻找答案，是不是急性脊髓炎，还是格林-巴利综合征，难道是主动脉夹层？怎么看也不可能啊！
“这个病人恰恰就是主动脉夹层!”看到大家都默不作声，马老师露出了得意的神情。
“主动脉夹层为什么会出现急性胃肠炎的症状?又为什么会出现截瘫的症状呢?”马老师的反问正是我们大家心中的困惑。
“主动脉夹层——一个并不复杂的疾病，只要把主动脉的解剖学好，其余问题便迎刃而解。”正当我们心急火燎的时候，讲者却不急不躁，卖了个大大的关子。
“大家知道，正常的大动脉，包括主动脉和肺动脉，血管壁都是由三层结构构成，由内向外依次是内膜、中膜和外膜。内膜包括一层薄薄的内皮和內弹力膜，中层是弹力纤维，包括多层致密的平滑肌细胞和胶原纤维，牢牢地抓住内膜，外膜包括外弹力膜和最外层的结缔组织。
心脏收缩，左心室快速射血到主动脉内，特别是主动脉起始部，反反复复地遭受着高压血流的冲击，但是，一般人不会发生主动脉夹层，是因为咱们主动脉中层弹力纤维的作用，它能够牢牢地把内膜固定住，而不被撕裂；对于病人而言，由于遗传或者代谢的因素，他们的主动脉已经悄然发生了变质，一些囊性变的物质充斥于中层，代替了原来强有力的胶原纤维和平滑肌细胞，最终导致内膜被血流的剪切力撕开，这就是主动脉夹层的始动过程，而高血压是这一过程最重要的促发因素。”马老师讲得很细致，这些内容也是内科书上看不到的，大家听得饶有兴趣。
“主动脉内膜撕裂，导致主动脉夹层的发生，疼痛是最为突出而特征性的症状，绝大多数患者会出现突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛，有人描述为‘平生遇到的最剧烈的疼痛’，疼痛部位高度提示撕裂口的位置，可以在前胸部、颈、喉、颌、脸和肩胛间、腹部；部分病例疼痛不剧烈，见于患有糖尿病的老年人；少数病人无明显疼痛，可能是:①发病早期便出现晕厥或神志严重改变而掩盖疼痛症状。②一发病便出现急性左心衰竭。③一发病就猝死。
“主动脉内膜撕裂后，血流便顺着裂口一路撕扯，形成了一个独立的假腔，不断侵袭主动脉的各个分支，产生相应的临床表现，主要是局部的压迫症状、出血症状和影响相应分支血管供血所产生的缺血症状，下面咱们沿着主动脉的走行来进行学习。”马老师的话使我仿佛身临其境，想象着进入了主动脉内，一路前行。
“第一站，我们在主动脉的根部，主动脉根部有什么重要结构?”他不失时机地又发问了。
正当大家思考的时候，思维敏捷的晓芳同学发言了:“主动脉根部有主动脉瓣，夹层可以导致急性主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音。”晓芳同学是规培学生中的好学生，回答问题也是干脆利落。
“Wonderful!继续说。”马老师很满意，情不自禁地抖了一句英文。我知道，他的英文水平不差，每当科里遇到来就诊的外国人，总是马老师当仁不让，妥妥地把事情搞定，有时，我是既羡慕，又嫉妒，好几次下决心学习医学英语，随后便不了了之。
再没有同学做声了，我心中知道答案，但是，我没有回答，只是静静地等候他的解读。
“怎么能忘了冠状动脉呢？这可是主动脉的第一个分支啊！这里有什么故事?”他没有直接解释，又发出了提问，让大家开动脑筋，去思考，而不是去填鸭。
“急性心肌梗死?!”男同学小刘也不甘示弱，鼓起勇气答了一句，尽管有点言之怯怯。
“Werygood!
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