随着对肝脏再生衰竭的认识，人工肝支持治疗的目的亦发生了观念性变化。对于肝细胞能够迅速再生的可逆性肝衰竭，通过人工肝支持患者可以存活；对于不可逆性肝衰竭，人工肝支持则是通向肝移植的桥梁。
”肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
终末期肝病诊治目前仍是世界性难题。在我国肝病主要是由乙肝病毒引发。目前肝衰竭的治疗尚缺乏特效药物和手段。为降低重型肝炎病死率，临床上主要采用的治疗方法有：标准内科治疗方案的优化研究、病因学治疗、人工肝个体化治疗新方案及混合型人工肝和干细肝移植等。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。对肝衰竭早期和中期的患者，通过人工肝的支持，可以阻止病情的发展，挽救患者生命。对肝衰竭晚期的患者，要在人工肝的支持下，尽快进行肝脏移植。
人工肝支持系统（ALSS），简称人工肝，是暂时替代肝脏部分功能的体外支持系统，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的机械、物理和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件，或作为肝移植前的桥接。人工肝分为非生物型、生物型和混合型三类。目前临床上广泛应用的是非生物型。人工肝技术的应用将急性、亚急性重型肝炎病死率由88.1%降至21.1%，慢性重型肝炎病死率由84.6%降至56.6%。人工肝技术还被应用于H7N9等传染病、呼吸窘迫综合症的患者的治疗中，降低了H7N9的病死率。
传统的非生物型人工肝技术在临床上主要有4种手段：（1）血液透析（hemodialysis-HD）：通过弥散作用清除溶质，平衡水电解质，去除中小分子代谢产物；（2）血液灌流（hemoperfusion-HP）：通过吸附作用，能清除中大分子量有毒物质；（3）血液滤过（hemofiltration-HF）：通过对流作用清除溶质，清除中、小分子有毒产物；（4）血浆置换（plasmaexchange-PE）：清除病毒和毒物，并补充蛋白质和凝血因子等必须物质。新的人工肝技术则是在这4种手段的基础上进行联合或组合运用，包括：双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、配对血浆置换吸附滤过（CPEFA）、分子吸附再循环系统（MARS）、连续白蛋白净化系统（CAPS）、普罗米修斯系统等等。
我国肝衰竭诊疗面临一些新形势：血源紧缺、血源性疾病增多、肝移植需求逐年增多、治疗观念的改变等。面对新形势，有新的应对措施：（1）发展人工肝治疗新技术如DPMAS、MARS等；（2）采用血浆成份分离、半量血浆置换、使用代血浆等；（3）实行精准人工肝治疗，提高肝移植成功率，改善预后；（4）推进人工肝个体化治疗，多种模式杂合，取长补短，联合应用。
我院目前最常用的是DPMAS人工肝模式，运用于超过三分之一的患者，每年做余例次。双重血浆分子吸附系统（DPMAS）治疗模式是采用中性大孔树脂（HA-Ⅱ）和离子交换树脂（BS)两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗。其中HA-Ⅱ血液灌流器中的树脂是相对广谱性的吸附剂，具有大孔结构和极大的比表面积，依靠范德华力及骨架分子筛作用吸附中大分子毒素，经动物试验和临床研究表明对多种致病物质都具有良好的吸附效果，如炎性介质、TNF-α、IL-6、血胺等；BS胆红素吸附器内的树脂是针对胆红素的特异性吸附剂，依靠静电作用力及亲脂结合性特异性吸附胆红素、胆汁酸和内毒素。两种吸附剂的组合应用双管齐下，迅速改善黄疸症状的同时清除炎性介质等有害物质，从而达到标本兼治的效果，提高救治成功率，改善患者预后。
对于肝衰竭晚期患者，也可采用选择性血浆置换联合双重血浆分子吸附进行治疗（DPMAS+PE）。此种联合治疗方法的优点有：节省资源，性价比高；不增加操作难度和繁琐度；增加胆红素及毒素清除；效果加倍，副作用减半；取长补短，缓解血浆资源紧缺等问题。
在欧洲，尤其在德国，使用较多的人工肝模式是分子吸附再循环系统（MARS）。MARS有三个循坏系统，血循环、白蛋白循环和透析液循环，同时具有肝脏和肾脏的替代作用，即清除所有毒素、超滤脱水、调节水电解质和酸碱平衡。最近的一项meta分析结果显示，MARS能改善肝性脑病，降低胆红素。但由于白蛋白来源短缺、治疗价格昂贵、时间长出血风险大以及需特定的机器和耗材支持等缺点，MARS在我国流行一段时间后便逐步淘汰。
DPMAS+PE相比MARS，具有成本较低、单次清除率较高、可通过血浆补充有益物质、更符合个体化治疗原则等优点，比MARS更有竞争力。
李兰娟院士建议，早期有重肝倾向就可以考虑人工肝干预治疗。对浙大一院多例人工肝治疗资料总结发现，重型肝炎如能早、中期治疗，其治愈率明显提高，分别为87.5％、61.8％，而晚期治疗治愈或好转率仅为17.0％。
人工肝救治原则：（1）多次。反复多次净化，缓解毒害，营造持续的良好内环境，争取时间解决根本。（2）杂合。针对患者不同病因和病情，将几种技术组合运用，分期进行合理化治疗。血液灌流与CVVH两种治疗方式结合起来，可以优势互补，全面清除患者血液中的毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。DPMAS与CRRT配对使用，可强化对中大分子毒性物质的清除能力，且血浆吸附能有效避免血液细胞成分损伤和微栓塞，提高吸附剂的生物相容性，减少不良反应的发生率。
人工肝和肝移植联合治疗方案时机选择：术前使用，暂替肝功能，赢得时间等待供肝，改善内环境紊乱，提高手术耐受性；术后使用，清除炎症因子，防治MODS，防治移植后原发性无肝功能，防治术后急性排斥反应。
随着对肝脏再生衰竭的认识，人工肝支持治疗的目的亦发生了观念性变化。对于肝细胞能够迅速再生的可逆性肝衰竭，通过人工肝支持患者可以存活；对于不可逆性肝衰竭，人工肝支持则是通向肝移植的桥梁。而非生物型人工肝技术的应用则扩大了以往人工肝支持治疗的适应症范围，为危重肝衰竭患者带来了更多的生存或等待供体接受肝移植的机会。非生物人工肝技术研究展望：（1）非生物型人工肝各项技术之间的组合应用；（2）治疗条件和治疗模式的优化；（3）规范的个体化治疗。全都是为了更好的疗效。
本文摘自第一期DPMAS人工肝临床应用学习班黄建荣教授专题报告
《新形势下非生物型人工肝治疗的变迁》
珠海健帆生物科技股份有限公司
（创业板上市：健帆生物股票代码：）
首家以血液净化产品为主营业务的上市公司
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