肝细胞癌(HCC)通常是一种富血供肿瘤，经动脉化疗栓塞(TACE)治疗一方面阻断肿瘤血供，同时在肿瘤局部聚集高浓度的化疗药物，对肿瘤细胞发挥最大限度的杀伤作用，被公认为HCC非手术治疗最常用方法之一。本文内容包括TACE适应证和禁忌证、TACE术前处理、TACE手术操作以及TACE随访和疗效评价。
肝癌TACE的分类
根据栓塞剂的不同，TACE分为：(1)常规TACE(cTACE)：通常指经皮将导管超选择插管至肝癌的供血动脉内，先采用带有化疗药物的碘化油乳剂对肝癌供血动脉末梢进行栓塞，然后选择明胶海绵、空白微球和聚乙烯醇等颗粒栓塞剂加强栓塞效果。(2)药物洗脱微球TACE(DEB－TACE)：通常指采用化疗药物洗脱微球栓塞肝癌供血动脉。本文介绍的TACE技术主要为cTACE。
肝癌TACE治疗的适应证和禁忌证
1．适应证：
(1)患者肝功能分级Child－PughA或B级。
(2)ECOG评分0～2分。
(3)患者预期生存期3个月。
(4)肝癌临床分期为Ⅱb期、Ⅲa期；可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术、局部消融治疗的Ⅰb期和Ⅱa期肝癌；部分有肝外转移的Ⅲb期肝癌，预计通过TACE治疗能控制肝内肿瘤生长而获益者；巨块型肝癌患者，肿瘤占整个肝脏的比例70%；门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但门静脉代偿性侧支血管丰富或通过门静脉支架置放可以复通门静脉血流的肝癌；肝癌破裂出血及肝动脉－门静脉分流造成门静脉高压出血；具有高危因素(包括肿瘤多发、合并肉眼或镜下癌栓、姑息性手术、术后AFP等肿瘤标志物未降至正常范围等)肝癌患者手术后，预防性TACE以期早期发现和治疗残癌或复发灶；肝癌手术切除后复发；肝癌肝移植术后复发；肝癌手术前的减瘤治疗，以降低肿瘤分期，为Ⅱ期手术切除或肝移植创造机会。
2．禁忌证：
(1)绝对禁忌证：
①肝功能严重障碍，包括严重黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；
②无法纠正的凝血功能严重减退；
③门静脉主干完全被癌栓栓塞，侧支血管形成少，且不能行门静脉支架复通门静脉主干恢复向肝血流；
④合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗；
⑤肿瘤弥漫或远处广泛转移，预期生存期3个月；
⑥ECOG评分2分、恶液质或多器官功能衰竭；
⑦肾功能障碍，肌酐.8μmol/L或者肌酐清除率30ml/min；
⑧化疗药物或其他药物引起的外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞3.0×/L、血小板50×/L且不能纠正；
⑨严重碘对比剂过敏。
(2)相对禁忌证：
①肿瘤占全肝比例≥70%，如果肝功能分级为ChildA－B级，可考虑分次栓塞治疗；
②脾功能亢进所致的外周血白细胞3.0×/L、血小板50×/L，可通过部分性脾动脉栓塞纠正后行TACE治疗。
TACE术前准备
(一)实验室检查
1．血常规、尿常规、大便常规检查。
2．肝、肾功能及电解质检查，凝血功能检查。检查乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)标志物，包括HBV五项，HBV脱氧核糖核酸(HBV－DNA)，丙型肝炎病毒抗体等，评价患者慢性肝炎状态和病毒复制活跃程度。检查患者血糖水平。
3．血肿瘤标志物检查。AFP是临床诊断肝癌的关键指标；对AFP阴性的患者，可检测AFP异质体(AFP-L3)、异常凝血酶原(DCP)及α-L-岩藻苷酶等助诊；检测CEA、CA和CA等肿瘤指标可用于肝癌鉴别诊断。
4．心电图检查，必要时检查心、肺功能。
(二)患者术前准备
术前4～6h禁食，训练床上大小便。有高血压病史者术前控制血压至平稳水平。合并糖尿病的肝癌患者术前血糖控制至平稳水平。术前建立静脉留置通道。无法憋尿的患者术前可置导尿管。穿刺区域消毒。
(三)患者术前治疗
1．抗病毒治疗：
对HBsAg(＋)的肝癌患者，尤其是对HBV-DNA滴度1×拷贝/ml患者，推荐采用积极的抗病毒治疗，以有效抑制HBV复制，减少TACE治疗后HBV再激活以及相关肝炎的发生概率(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。推荐使用核苷(酸)类似物(NAs)长期服用，如恩替卡韦(ETV)或替诺福韦酯(TDF)等(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。TACE随访过程中应加强抗病毒治疗管理，原则上终身服药，切忌随意停药、换药，尽量使HBV-DNA滴度控制到最低水平(临床不可检出)(证据质量：Ⅰ，推荐级别：A)。必须密切监测HBV相关指标(如乙肝两对半、HBV-DNA等)，一般每3～6个月复查一次，以及时发现HBV再激活并及时处理。
2．保肝治疗：
对肝功能储备不佳(Child－PughB级)患者应给予保肝、补充白蛋白等治疗。保肝药物以抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜等为主。
TACE手术操作
(一)肝癌供血动脉造影
采用Seldinger技术，经皮穿刺股动脉置入导管鞘，插入导管置于腹腔动脉或肝总动脉造影，采集包括动脉期、实质期及静脉期图像。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，则可能存在供养肿瘤的侧支循环，需探查相应的动脉(包括肠系膜上动脉、下位肋间动脉、膈下动脉、肾动脉发出的肾上腺下动脉、肾上腺中动脉、胃左动脉、腰动脉、内乳动脉等)，以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。对于严重肝硬化、门静脉主干及一级分支癌栓患者，推荐经肠系膜上动脉或脾动脉行间接门静脉造影，了解门静脉血流情况。对于有介入手术治疗史的包膜下肿瘤，或者介入治疗后仍有动脉期强化的肿瘤病灶，建议结合术前CT或MRI扫描结果评估可能存在的肝外侧支供血情况。
(二)化疗药物的选择
介入治疗常用化疗药物有多柔比星(或表柔比星)、丝裂霉素C、顺铂，以及注射用三氧化二砷、5-氟尿嘧啶(5-FU)、雷替曲塞、羟基喜树碱(HCPT)等。建议根据患者的肿瘤负荷、体表面积、体质状况、既往的用药情况和是否联合应用等选择配伍与用量。
(三)栓塞剂碘化油乳剂的配制及应用
碘化油与水溶液的体积比通常为2∶1，推荐使用非离子型对比剂溶解药物制备阿霉素水溶液，超液化碘化油与化疗药物应充分混合成乳剂，从而提高其稳定性。碘化油乳剂应在术中配制后立即使用。对于血供丰富的肿瘤结节，碘化油的用量可以达到肿瘤直径的2～3倍(2～3ml/cm直径)；对于乏血供的肿瘤可以用到1ml/cm直径。建议每例肝癌患者单次使用碘化油的总量不超过20ml(证据质量：Ⅲ，推荐级别：B)。对于体积较大的肿瘤，建议在碘化油乳剂栓塞的基础上加用颗粒栓塞剂。
碘化油乳剂可较长时间选择性滞留在肿瘤内，据此可较准确地判断肿瘤的分布范围，并能发现一般影像检查难以发现的小病灶。碘化油可作为化疗药物的载体，使化疗药在肿瘤内缓慢释放。
(四)TACE的技术要求
为了减少对病灶周围正常肝脏的损伤，建议通过选择性和超选择性插管到肝段或亚段性HCC的供血动脉来施行TACE。如果前一次的治疗已经造成了肝动脉的永久闭塞，必须寻找并治疗肿瘤的所有侧支血管以保证临床疗效。肝癌合并肝动脉门静脉瘘或者肝动脉肝静脉瘘时，必须在TACE之前进行瘘口的封堵。
TACE的随访和疗效评价
(一)TACE的随访
一般推荐介入治疗间隔时间为患者介入术后至少3周以上，根据患者的体能状态与治疗的耐受性、疗效和需要决定后续的治疗。建议首次TACE术后5～7周时行CT和(或)MR、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查。若影像结果显示肝癌碘化油沉积浓密或肿瘤组织坏死且病灶无增大和无新发病灶，暂时不继续行TACE治疗，反之则需要进行后续的TACE治疗。
出现以下表现应视为TACE抵抗：(1)肝内病灶连续≥2次超选择的TACE治疗后1～3个月内，CT或MRI复查提示原病灶进展或有新发病灶；(2)术后AFP持续升高；(3)出现血管侵犯；(4)出现肝外转移。出现TACE抵抗后应当及时调整治疗方案，采取综合治疗的方案，如联合消融、靶向药物或免疫治疗。原治疗病灶出现进展或其他肝区出现新的病灶时应及时予以追加TACE治疗。
(二)TACE的疗效评价
TACE治疗的疗效评价分为短期疗效和长期疗效。短期疗效的评价指标为手术至疾病进展时间(TTP)，长期疗效的评价指标为患者总生存时间(OS)。根据实体瘤治疗疗效评价标准的修订标准(mRECIST)评估肝癌疗效，完全缓解(CR)：CT或MRI显示所有目标病灶内动脉期无增强显影；部分缓解(PR)：目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和减少30%；进展(PD)：目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和增加20%或出现新病灶；稳定(SD)：目标病灶(动脉期增强显影)的直径总和缩小未达PR或增加未达到PD。
(三)影响TACE疗效的因素
根据多项研究分析表明：(1)HBeAg状态、肝硬化程度、肝功能状态；(2)血清AFP水平；(3)肿瘤负荷；(4)肿瘤包膜的完整性；(5)门静脉有无癌栓；(6)肿瘤血供情况；(7)微血管内瘤栓；(8)肿瘤的病理学分型；(9)肿瘤临床分期；(10)患者ECOG状态；(11)TACE是否联合消融、放疗、肝动脉化疗、分子靶向药物等综合治疗等是影响HCC患者TACE预后的独立影响因素。
参考资料：中国医师协会介入医师分会.中国肝细胞癌经动脉化疗栓塞治疗(TACE)临床实践指南[J].中华医学杂志,,98(47):-.
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