研究重疾险—法律人眼中的保险
重疾保险中有关肝脏的疾病，除“急性或亚急性重症肝炎”外，“慢性肝功能衰竭失代偿期”是另外一个主要疾病。前者是急性病，后者是慢性病。
由于保险合同的约定与医学通行的疾病定义不一致，引发很多争议，尤其是当疾病没有全部满足保险合同“四项条件”时争议最大。
按说合同是自由意志的表现，双方一旦签署，法院就应该按照合同来判决，不能随意否认合同效力。但在保险合同这项责任中，法院反倒是经常性否认保险合同的约定。
为什么会如此？（结论请直接拉到底）
一，先来解析一下保险合同条款对本条的定义
1、慢性肝功能衰竭失代偿期，指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：
(1)持续性黄疸;
(2)腹水;
(3)肝性脑病;
(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。
引自《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中国保险行业协会和中国医师协会
2、上述概念中医疗术语较多，相关病症的介绍、赔与不赔的范围解析如下：
1）只赔慢性肝脏衰竭，急性或亚急性肝衰竭不赔。
急性肝衰竭一般在发病2周内肝衰竭症症候群，亚急性肝衰竭一般在发病15～26周内出现肝衰竭症候群；而慢性肝衰竭则是一个长期过程。
2）病因不包含酗酒、药物引发的肝脏疾病。
肝脏病的病因主要有：1）病毒性肝炎（如乙肝）、2）酒精性肝炎、3）自身免疫性肝炎、4）药物性肝炎、5）非酒精性脂肪性肝炎。
本项责任排除了酗酒、药物引发的肝脏疾病，被保险人明知酗酒有害健康的情况下仍然酗酒，保险公司不会当冤大头。药物性肝炎一般意味着被保险人因其他疾病，必须服用伤肝药物，这种风险选择并不符合保险理念，因为保险主要是基于风险的“或然性”基础上。
3）必须达到肝功能衰竭失代偿期
肝功能衰竭是指肝细胞病变或损伤导致肝脏功能严重恶化；失代偿期是指肝功能衰竭无法满足人体需要。相对应的“代偿期”是指肝功能虽然受损但还能满足人体需要的时期，这种肝脏疾病不在赔付范围。
肝功能衰竭失代偿期一般就会伴随黄疸、腹水、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张等症状。
4）一些投保之前的疾病必须如实告知
拒赔案例中，出现较多的是被保险人在投保之前检查出了“肝内实行占位”，保险公司几乎都选择了拒赔，法院也会支持保险公司拒赔。
肝内实行占位是指在影像检查中发现肝脏中多了一个实心肿块而，可能是肿瘤、反应性增生、感染。这是投保人在投保时候必须如实告知的内容。
5）必须同时满足四个条件
首先必须出现“持续性黄疸”和“肝性脑病”，具体解释请见上一篇“急性或亚急性重症肝炎”中的解释。此外，本疾病责任另有另有“腹水”、“充血性脾功能亢进或食管胃底静脉曲张”两项。这两项主要因门静脉梗阻而起，大致解读如下：
（门静脉系统）
本来，血液携带者营养物质，从消化器官、脾脏等器官的毛细血管逐级汇集到门静脉，然后流入肝脏系统进行吸收和循环，最后汇入肝血窦（特殊的毛细血管）。
但是，肝细胞受损后血液无法畅通的经过肝脏，血液淤积引发门静脉高压，倒逼血液回流，出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、腹水等。由于食管和胃连接处的毛细血管较为薄弱，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。
一般腹水必须达到ml以上才会被称为“腹水症”
二、解析完上面的保险责任后，我们会发现，保险合同中“慢性肝衰竭”的赔付范围与通行医学概念（见注释）存在差异。
1、通行医学诊断中，肝性脑病和持续黄疸并不是诊断的必然条件，肝性脑病也而只是一种可能的并发症，因此有时候即使没有持续黄疸或肝性脑病，也会诊断为慢性肝衰竭，如何处理？
2、通行医学诊断中，并不区分病因。即使因酒精性肝炎或药物性肝炎而导致，也会被确诊为慢性肝衰竭。这个认定本无问题，但是保险合同排除了这两项责任，这种排除责任的约定的效力如何？
3、慢性肝脏疾病的病程周期较长，“失代偿期”的出现也并非瞬间完成，因此在理赔时间点是否属于“失代偿期”难以认定，即使暂时没有处于“失代偿期”，可是在继续恶化，是否该赔付？
4、慢加急性（亚急性）肝衰竭如何认定？慢加急性是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿，但是其到底依据“慢性肝衰竭”还是“急性或亚急性重症肝炎”来论？由于两项疾病有不同的理赔要求，所以最终赔不赔取决于如何认定。例如假设认定为“急性或亚急性重症肝炎”，则不需要严格要求“腹水”等条件。
三、医学通行的概念与保险合同存在的差异，恰好是造成相关纠纷的争议点。
首先，如果被保险人被诊断为“慢性肝衰竭”，但是无法全部满足“四项条件”。这种情况，即使保险公司按合同约定的拒赔，法院也会判决保险公司赔付。我们收集了全国所有已公开的中级人民法院以上判例，其中16份与此相关，15份判决支持，仅有一份要求被保险人满足这4项条件。
例如，一案中，被保险人被确诊为：重型肝炎（非酒精性）、肝性脑病、胆汁淤积等。虽然构成重疾，但不满足保险合同规定的持续性黄疸等要求，不过法院还是判决赔付。
本院认为，保险合同生效后，被保险人马某某被确诊为重型肝炎、肝性脑病等；重型肝炎属于严重肝脏疾病，其临床分型常用急性、亚急性及慢性重型肝炎来划分。本案中保险合同约定的重大疾病范围包括了急性或亚急性重症肝炎、慢性肝功能衰竭失代偿期等疾病，故可以认定被保险人马某某所患疾病属于责任范围，太平洋人寿焦作支公司作为保险人应当承担保险责任。太平洋人寿焦作支公司上诉称马某某所患疾病与保险合同约定不符，即未满足合同约定的全部症状，主张不承担给付保险金责任的理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。（）豫08民终号另外，法院绝大部分认为认为这四项条件“系限制和免除保险人责任的条款”，持相关态度的共有以下判决可参考：（）内22民终号，持同样态度的还有（）盐商终字第号、（）稷商初字第3号、（）麒民初字第号、（）鄂民初号、（）鄂监利民初字第号、（）豫民初号、（）苏民初号、（）豫民初号、（）豫民初号、（）白中民二终字第50号
另有法院认为要求满足全部四项症状不合理，并类比“如某人患感冒出现的症状有：发热、头疼、咳嗽、流鼻涕等，而另一某人患感冒没有相同的症状，就不能确诊为感冒，显然不能”（）鄂孝感中民二终字第号
有法院更进一步认为“重大疾病范围是保险公司单方面制定，虽然原告已知晓有这些重大疾病的条款，但并不一定理解这些重大疾病的内涵，如涉本案的条款“慢性肝功能衰竭失代偿期”到底指的是什么症状，是不是必须同时具备“四个条件”方构成“慢性肝功能衰竭失代偿期”症状，这需要丰富专业的医学功底方能判断，但原告并非医学人员，其作为社会一般人，”（）鄂武穴民初字第号
从而，一旦投保人与保险公司产生争议，应作出有利于被保险人和受益人的解释。（）豫14民终号
唯有一起例外，法院认为对照了被保险人的疾病与保险合同的范围，认为被保险人达不到理赔条件。
即原告吴红军应对其所患疾病属于被告所承保的疾病范围内承担举证责任，但其不能提供该证据。根据民事诉讼证据规则，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。豫民初号其次，关于慢加急性性肝衰竭如何认定的问题。虽然从理论上我们很难判定，但是司法判决比较简单粗暴，完全不考虑“满足全部四项条件”的约定，只要确诊，即判决赔付。一案中，被保险人经诊断患有病毒性肝炎慢性乙型增加亚急性肝，法院认为“被告关于释义部分对于急性或亚急性重症肝炎及慢性肝功能衰竭失代偿期约定的限制性条件条款，对原告不产生效力”
（）丰民初字第号
再次，对于被保险人是否处在“失代偿期”该如何认定。一案中，被保险人虽然经治疗可以恢复正常生活，但仍需抗病毒治疗。法院认为，被保险人不能停药或减少药量，说明其肝脏已无法凭借身体机能正常运转，判定属于“失代偿期”：
本院认为：从医学角度分析肝硬化功能代偿期是肝脏不依赖药物或其他的方式支持，凭借肝脏自身剩余功能，仍然可以承担身体的机能需求，一般肝功能无明显变化，可以像正常人一样生活。被上诉人的病情虽不符合肝硬化的四个阶段，但根据被上诉人的病历资料及医嘱，被上诉人现仍需抗病毒治疗，且不能停药或减少药量，说明被上诉人的肝脏已无法凭借身体机能正常运转。（）甘06民终号第三，由于该病症是一种慢性疾病，实践中免不了围绕“如实告知”发生争议，而这类判决中，依然有一部分会涉及对“慢性肝衰竭”的实体性争议。而法院的判决水平却是各有高低。
一案中，被保险人在投保前已经确诊患肝性脑病，法院支持拒赔。
法院认为，被保险人顾某某在投保前已经患有肝性脑病，属于保险条款明确约定的情形。保险制度的功能在于防范意外的发生，在于对未知风险的防范，被保险人顾全兴于本案保险合同签订前，已患有属于保险条款约定的保险人免责的疾病，不符合保险制度的保险功能，保险人不应承担给付保险金的责任。（）苏05民终号另外有（）黑08民终84号、（）苏01民终号也支持保险公司拒赔。
与如实告知相对应的是保险公司有“说明、提示义务”，这往往是免责条款是否生效的争论焦点，一案中，法院认为保险合同有关“不包括酗酒或滥用药物所致……属于缩小保险人责任的条款，不予认可。”（）宁商终字第号
这种判决过于极端了，存在商榷，但还有另外一种极端，认为保险合同中“对于慢性肝功能衰竭失代偿期的定义，只是该合同中的一般条款，并非免除保险人责任的条款”（）新23民终号。
这两种极端都不可取。
投保人未如实告知病史的一般会被拒赔，其中投保之前就被检查出“肝实性占位”争议最大，虽然“肝实性占位”并非一种疾病，也无法确定后续发展方向，但还是要告知保险公司。
最后，虽然关于这个责任的争议比较大，但实践中我们也发现有些判决明显存在错误，远超过“合理”的范围。我们收集几则典型的来看看：
一案中，被保险人所患疾病为“肝实占位性病变、肝硬化”等，与本项责任相差十万八千里，但由于被保险人身故，法院还是判决赔偿。（）豫96民终号
一案中，被保险人患有肝硬化，法院也判决赔付，让人无法理解。（）豫16民终号
有些被保险人明明事先患有乙肝，带病投保还是被判决赔付。（）赣07民终号
还有些判决错的更远，某案中，被保险人在投保前就患有“慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化失代偿期”，但是法院却认为“对于投保时宿友德是否已身患肝炎、肝硬化，宿光洪及宿友德均非专业医生，对其疾病的判断仅限于其认知水平，上诉人提交的病历资料并不能证明宿某某在投保时有故意或者因重大过失不如实履行告知义务的情形”。（）川11民终号
这种判决体现出的很多地方法院对保险案件的处理水平还是非常低的。
小结一下：在关于“慢性肝功能衰竭失代偿期”这项责任，虽然保险合同约定的理赔条件比较苛刻，比现行的医学通行概念更为严格，但是这么严格的要求并不被法院完全认可。从司法判决来看，法院更愿意做出一个“普通人假定”，即默认投保人是一个普通人，并非医学专家，因此按照普通人的理解能力来看待合同条款的约定，如果条款完全超过普通人的理解，则否定合同条款的效力。
进一步说，医院对某项疾病有所诊断，则法院倾向于直接援引医学诊断结论，而不会理会保险合同中约定的繁琐的“达标条件”。这一点，经过“急性或亚急性重症肝炎”以及“慢性肝功能衰竭失代偿期”两个疾病的大量法院判决的反复验证后，应该是目前法院的一般做法。
一个注释：目前医学行业对慢性肝衰竭的定义和诊断标准为：
慢性肝衰竭（CLF）：在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行减退导致的以反复腹水和（或）肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。诊断：1、血清总胆红素升高，常10×ULN；2、白蛋白明显降低；3、血小板计数明显下降PTA≤40%(或INR≥1.5)，并排除其他原因者；4、有顽固性腹水或门静脉高压等表现；5、肝性脑病。《肝衰竭诊治指南(年版)》，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组文·炳瑞律师
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