慢加急性肝衰竭患者的诊治一例

患者，男性，48岁，农民，于-10-24入院。

No.1

主诉

尿黄2周，腹胀1周。

No.2

现病史

-10-10：患者无诱因出现尿黄、眼黄，尿黄呈淡茶色，无乏力、纳差，无腹胀、腹痛，无发热，大便颜色无明显变化，未重视，症状进行性加重。-10-17：就诊于当地诊所，考虑“胃肠炎”，给予“庆大霉素、多潘立酮”等治疗2天，尿黄无减轻，并出现腹胀不适，眼黄进行性加重，无腹痛，无发热，但未进一步诊治。-10-22：患者医院，查肝胆脾超声：胆囊炎性改变伴多发结石，腹腔积液。化验血常规：WBC7.19×10?/L，NE%76.41%，HGBg/L，PLT×10?/L；血凝：PTA34.86%↓；肝功能：A/G36.3/23，ASTU/L，ALTU/L，TB.9umol/L，DB.9umol/L↑；HBVDNA2.17×10?copies/ml，丙肝抗体阴性。给予口服“替诺福韦抗病毒，熊去氧胆酸胶囊退黄”治疗。患者症状无改善，病情无好转。

-10-24：为求进一步诊治来我院。

No.3

既往史、个人史、家族史

既往体健；否认结核等传染病病史；7年前外伤致左胫前肌腱损伤行手术治疗；否认输血史；否认食物药物过敏史；否认疫区、牧区旅游史；无烟酒嗜好；否认家族类似病史、遗传病及肿瘤病史。

No.4

入院体格检查

T36.7℃，P80次/min，R20次/min，P/77mmHg；

神志清楚，自动体位，查体合作。慢性肝病面容，全身皮肤黏膜重度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，巩膜重度黄染。球结膜无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺听诊无明显异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

No.5

实验室检查结果

血常规：WBC5.65×10?/L、NE%0.、RBC3.55×1012/L、HGB.2g/L、PLT×10?/L；炎症标志物：CRP4.15mg/L、PCT0.ng/ml；生化：ALB31.5g/L、GLB24.5g/L、ALTU/L↑、ASTU/L↑、TB.23umol/L↑、DB.99umol/L↑、UREA53.9umol/L；血凝：PT28.6s、PTA33%↓、INR2.53↑、FIB1.14g/L、D-二聚体0.2mg/L；血氨59umol/L；肝胆肿瘤组合：AFP.4ng/ml↑、铁蛋白.7ng/ml、CA-U/ml；糖化血红蛋白5%；乙肝五项：HBsAg.91IU/mL、抗-HBs23.10mIU/ml、抗-HBe0.03S/CO、抗-HBc8.61S/CO；HBVDNA9.96E+3IU/ml；甲戊两项、丙肝抗体、人类免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋体抗体全阴性；腹水常规检查：外观黄色透明、李凡他实验阴性、白细胞×10^6/L、单个核70%；胸腹水生化：白蛋白5.1g/L、ADA1.9U/L。

胸部CT：双肺支气管血管束增粗。右肺下叶条索。局部胸膜肥厚。肝胆脾CT：可疑肝硬化，请结合临床。肝右缘钙化灶可能。胆囊结石。腹水。

No.6

初步诊断

1.病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化活动性失代偿期慢加急性肝衰竭；

2.胆石症胆囊炎。

No.7

诊疗经过

入院后予替诺福韦抗病毒，静点异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、舒肝宁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝降酶退黄，门冬氨酸鸟氨酸预防肝性脑病，丹参酮改善肝脏微循环，泮托拉唑抑酸，左氧氟沙星预防感染，口服熊去氧胆酸胶囊退黄，及利尿消肿、调节肠道菌群等综合治疗。

经权衡利弊，与患者家属充分沟通后，于-10-25加用甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎治疗，初始剂量为mg，逐渐减量，于-10-31停用。患者胆红素无明显下降。各指标变化见图1。

与患者家属充分沟通后，于-11-1开始予人工肝治疗，模式为血浆置换联合DPMAS，分别于-11-1、-11-3、-11-5、-11-8共进行四次人工肝治疗。各指标变化见图2。

-11-4治疗期间复查胸部CT示：1.双肺多发高密度影，考虑炎性病变；2.双肺小结节影；3.右下肺纤维索条影。血常规：WBC16.46×10?/L、NE%0.、NE12.82×10?/L、RBC3.71×1012/L、HGB.9g/L、PLT37×10?/L；炎症标志物：CRP2.91mg/L、PCT1.15ng/ml；G试验阴性，GM试验弱阳性；-11-4开始予哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h联合伏立康唑0.11gq12h、两性霉素B12mg雾化吸入q12h抗感染治疗。经积极抗感染治疗，患者肺部感染逐渐好转，胆红素逐渐下降。-11-30调整抗生素为伏立康唑分散片0.2g2/日；-12-2改为伊曲康唑胶囊0.2g1/日抗感染，并于-12-12出院。各指标变化见图3。

诊疗体会

1.肝衰竭的患者病情重，死亡率高，及早治疗，并选择合适的人工肝治疗方案可很大程度上降低患者的死亡风险；

2.患者为肝硬化、肝功能衰竭，曾应用激素治疗，免疫功能低下，治疗期间出现肺部炎症病变，小结节影，综合考虑细菌真菌混合感染可能性大。激素是把双刃剑，对于激素的应用需严格把握适应症，谨慎使用。

往期精选

文案整理：岳学敏、陈莲珠

编辑：苏碧莹

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