丙肝病毒感染对肾移植者有什么危害？
根据世界卫生组织的报告，全球约有1亿5千万人口感染丙型肝炎病毒（HCV）。肾移植受者常经血液透析和血制品输注两种途径感染HCV。主要是在等待肾移植的血液透析过程中感染HCV，还有部分因供体携带病毒而感染。
肾移植术后HCV感染是引起受者肝脏疾病的主要原因之一。由于术后长期处于免疫抑制状态，这部分人群更易于发展为肝硬化、门静脉高压、肝功能失代偿以及肝细胞癌（肝癌）。是术后发生肝硬化、肝癌和死亡的高危因素。
肾移植术后HCV感染也被认为是移植物失功的独立危险因素，与术后蛋白尿、移植肾肾病、丙肝相关肾小球肾炎以及慢性排斥反应相关。
既往研究表明，合并丙型肝炎病毒（HCV）感染的肾移植术后患者，其移植肾、人的远期存活率较非感染者显著下降，是影响肾移植术后人、肾远期存活率的独立危险因素。
活动性HCV不仅是移植术后肝衰竭的直接病因，而且可以诱导排斥反应、肾移植术后糖尿病以及丙型肝炎相关性肾炎的发生。因此，肾移植术后患者抗HCV治疗具有重要意义。
肾移植后丙肝如何治疗？
既往以干扰素为主的方案是治疗丙型病毒性肝炎（丙肝）的标准方案，但在肾移植者并不适用。由于传统以干扰素为基础的抗HCV治疗方案可增加排斥反应及移植肾失功的风险，会影响移植物和受体的远期存活。故改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南并不推荐其应用于肾移植术后HCV患者的抗病毒治疗。因此，合并HCV感染的肾移植术后患者的抗病毒治疗一直是临床上的难题。
近年来，针对HCV病毒的直接抗病毒药物（DAA）的问世，为这类患者的治疗带来了新的希望。国外已有部分肾移植中心报道了肾移植术后合并HCV的患者应用DAA类药物的临床经验，绝大部分研究结论认为移植术后肾功能稳定的患者可以安全使用DAA类药物，但对于肾小球滤过率（GFR）低于30ml/(min·1.73m2)的患者，使用DAA的安全性尚未明确。
虽然目前DAA尚未进入中国市场，但部分肾移植术后合并HCV的患者通过海外就医、海外代购等形式已先期进行了尝试。牛英、明英姿等（牛英明英姿佘兴国等直接抗病毒药物治疗肾移植术后丙型病毒性肝炎疗效与安全性的初步临床观察.器官移植年3月17日发表）通过观察6例肾移植术后患者应用DAA抗HCV病毒治疗过程显示，DAA类药物抗HCV病毒的治疗效果显著且安全性良好。所有患者均获得了持续病毒学应答（SVR24），且5例患者在治疗过程中获得快速病毒学应答（RVR）及完全早期病毒学应答（cEVR），1例部分应答（PR）患者尽管治疗结束时HCVRNA定量仍高于正常，但与治疗前相比病毒载量亦有明显下降。
整个治疗过程中，6例患者全血细胞计数、血清转氨酶、肌酐及免疫抑制剂血药浓度水平均未见明显波动，与国际报道的正常人群应用DAA类药物经验一致。本组观察到的不良反应仅为一过性皮疹及轻度眩晕，且均未予特殊处理即自行好转，未对患者日常生活造成影响。
我们也有病人使用该类药物治疗，效果满意。治疗过程者没有出现明显的不适反应，无血药浓度改变和肝肾功能改变。用药后第4天检测HCV-RNA即在血中清除，且持续至今阴性。
DAA类药物肾移植合并丙肝治疗的现状？
年，DAA类药物的问世使得HCV的治疗进入了一个新时代，由于其具备疗效确切、复发率低、不良反应小等优点，为肾移植术后合并HCV患者的治疗带来了新的希望。
DAA类药物索非布韦是丙肝病毒（HCV）非结构蛋白5B（NS5B）的核苷酸类似物抑制剂，美国、欧洲以及其他一些国家已推荐其作为慢性HCV感染的治疗药物。中国人群丙肝病毒（HCV）基因型绝大多数为1b型及2a型，为索非布韦治疗谱所覆盖。对于肾移植HCV感染受者来说，索非布韦的推荐剂量为每日口服mg，持续12~24周，同时估算肾小球滤过率30mL/（min·1.73m2）。由于没有药物间相互作用，他克莫司和环孢素无需调整剂量。与其他抗病毒药物合用时常见的不良反应包括疲劳、头痛、恶心、失眠、贫血，单用时常见为疲劳和头痛。欧美已上市的成熟品种还有雷迪帕韦、达卡他韦等NS5A抑制剂，对各基因型丙肝病毒（HCV）均有显著的抑制作用。
由于部分病人使用DAA类药物有可能产生耐药问题。单用时病毒耐药率较高，故目前多倾向于与其它类型DAA类药物组成复合制剂，可以兼具“全覆盖”和“低耐药”的优势。
肾移植合并丙肝使用DAA类药物治疗前需要做哪些准备？
丙肝治疗的最终目标是达到血清病毒学应答，根据病毒分型、肝脏疾病严重程度以及伴随疾病决定所选治疗药物。
在开始治疗之前，医师必须明确肝脏病变的严重程度和病毒载量的基数值。由于病毒的基因型影响治疗效果，故建议在DAA治疗前先检测患者的HCV基因型，有助于选择针对性的DAA治疗方案。既往未曾治疗同时无肝硬化的1b型丙肝患者无需使用利巴韦林。
研究表明，索非布韦与雷迪帕韦联用是未曾治疗1b型丙肝患者的最佳治疗方案。然而，两者联用出现不良反应的类型、频率和严重程度却和索非布韦与利巴韦林联用相似。
注意：肾移植术后丙肝患者采用索非布韦单剂治疗疗效可能欠佳，复合治疗方案疗效相对稳定且安全。
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