大家早安，今天的文献速递是子宫肌瘤和腺肌症介入栓塞后的组织病理学改变，我们从宏观进入微观世界看看细胞和组织在栓塞后的变化。
用三丙烯酸明胶微球进行子宫动脉栓塞：组织病理学评价
摘要
子宫动脉栓塞术（UAE）作为治疗子宫肌瘤和子宫腺肌病的手术的替代方法变得越来越流行。虽然这种新治疗策略的临床效果是毫无疑问的，但是对于UAE造成的形态变化仍不确定。在这项研究中，共有名妇女使用三丙烯酸明胶微球（TGMS）进行UAE治疗，TGMS这是一种新的颗粒状球形栓塞剂，用于治疗症状性子宫腺肌病或平滑肌瘤。通过常规组织学和免疫组织化学评估8名UAE后接受子宫肌瘤切除术或子宫切除术的女性的手术标本。TGMS在肉眼观察和常规组织学检查中都很明显。在患有肌瘤的患者中，TGMS积聚在肿瘤附近的中等大小血管中，在子宫肌层的外半部分和平滑肌瘤中检测到一小部分颗粒。在患有子宫腺肌症的患者中，TGMS随机分布在整个子宫肌层的外半部分。新鲜注入的颗粒阻塞相应的动脉而没有显著的组织反应。随着时间的推移，在颗粒附近发生肉芽肿性异物反应，最终导致完全的血管破坏。用UAE治疗的平滑肌瘤显示透明坏死，凝固性坏死或根本没有变化。子宫腺肌病的病灶保持不变。总之，在使用TGMS的UAE之后，主要但并非仅在纤维瘤周围发现颗粒。病理学家必须了解平滑肌瘤中UAE诱导的形态学改变，以避免将诱导的组织改变误认为是恶性肿瘤生长的标志。
自早期UAE以来，所用颗粒的种类和大小发生了很大变化。最广泛使用的颗粒由聚乙烯醇（PVA）组成，大小为-um。但是，PVA颗粒有聚集倾向并形成不希望的较大团块，由于封闭靶血管的直径范围很大，使得栓塞不太精确。因此，粒径标准的-和-um的三丙烯酸明胶微球（TGMS）在UAE中使用变得越来越普遍。
TGMS分布和组织特征
病例编号
肌瘤
腺肌症
子宫内膜
子宫肌层
微球位置
微球反应
1
70%透明坏死
20%凝固坏死
无
明显萎缩，局灶性粒细胞浸润
明显改变
肌瘤周围(+++)
肌瘤中心(++)
肌层外半(++)
异物反应(+++)
血管破坏(+++)
2
20%透明坏死
无
明显增生
明显改变
肌瘤周围(+++)
肌瘤中心(++)
肌层外半(+)
肌层内半(+)
异物反应(++)
血管破坏(+)
3
60%透明坏死
20%凝固坏死
无
无
无
肌瘤周围(+++)
肌瘤中心(++)
无
4
70%凝固坏死
20%透明坏死
无
无
无
无
无
5
10%透明坏死
无
无
明显改变
肌瘤周围(+++)
肌瘤中心(++)
异物反应(+)
6
80%透明坏死
无
无
明显改变
肌瘤周围(+++)
肌瘤中心(+)
异物反应(++)
血管破坏(+++)
7
未改变
明显
明显的不规则增生
明显改变
肌瘤周围(+++)
肌瘤中心(++)
腺肌症(+)
肌层外半(+)
肌层内半(+)
宫颈，部分(+)
异物反应(++)
血管破坏(+++)
8
无
明显
明显增生
明显改变
腺肌症(+)
肌层外半(++)
肌层内半(+)
异物反应(++)
血管破坏(+++)
TGMS造成的组织病理学改变
三丙烯酸明胶微球的肉眼观察和显微镜检查。A，子宫肌瘤切除术标本的横截面。此病例无肿瘤组织明显坏死;只见到少量黄色区域的脂肪性萎缩。注意TGMS在边缘部分（箭头）的聚集，但也可在该平滑肌瘤的中心部分（第5号病例）。B，TGMS的组织学表现为在血管位置的均质嗜酸性球状体。HE染色切片（病例编号8）。C，TGMS的放大倍数更高。注意周围肌层组织中异常的肉芽肿性炎症与异物巨噬细胞（箭头）。相邻的动脉壁几乎完全被破坏。HE染色切片（病例编号8）。D，TGMS位于较大的动脉血管中。颗粒植入部位内膜、弹性膜和中膜部分被破坏。在微球表面，形成了血栓。ElasticavanGieson染色的部分（案例编号8）。E，TGMS位于子宫腺肌病的病灶附近。子宫内膜基质成分染成红色。免疫组织化学，CD10染色（病例编号8）。F，突出的红染巨噬细胞和巨细胞炎症浸润TGMS周围。通过组织切割过程去除了微球颗粒。免疫组织化学，CD68染色（病例编号8）。
UAE诱导的形态学变化。在UAE后平滑肌瘤中，A和B，在肿瘤部分坏死附近呈现多形核和增加的有丝分裂频率（箭头）。HE染色切片（病例编号4）。C和D，平滑肌瘤中的透明坏死。HE染色切片（病例编号6）。E和F，平滑肌组织的凝固性坏死。注意坏死细胞的轮廓。HE染色切片（病例编号4）。
讨论
在我们的研究中，我们发现TGMS优选位于肌瘤周围，在子宫肌层的外半部分和平滑肌肿瘤内几乎没有颗粒。这与PVA-UAE后标本中的观察结果一致。在子宫腺肌病中，在我们的研究中注意到子宫肌层外半部的颗粒随机分布，这可以解释由于没有确定的血供丰富的异常组织，因为这种丰富的血供存在于患有平滑肌瘤的患者中。
在我们的研究中，很少观察到子宫内膜或子宫颈组织中的微球分布。之前的文献描述了PVA颗粒在子宫颈，输卵管和卵巢血管系统中的存在。
在我们的研究中，在UAE后15周时，在微球附近开始出现肉芽肿组织，而UAE后10周组织内的血管内颗粒没有引起形态学上改变。随着时间的推移，栓塞动脉显示内皮损伤，然后部分破坏内膜和中膜。在这个过程中，颗粒深入动脉壁，偶尔形成假性动脉瘤。在后期，与颗粒相邻的动脉壁完全被破坏。早在UAE后15周就可以检测到动脉病变的初步表现。我们在TGMS-UAE标本后发现的形态变化与PVA颗粒诱导的形态变化相似，而PVA-UAE后标本中的异物巨细胞反应最早发生在UAE后6天。我们发现肌瘤排出的标本显示广泛的凝固性坏死，而对于持续存在症状进行外科手术的那些病例的平滑肌瘤主要显示透明坏死或根本没有变化。因此，可以推测凝固性坏死的诱导是治疗成功所必需的，透明性坏死是动脉血供栓塞不完全的结果，因此对减少平滑肌瘤的大小和症状无效。或者，凝固性坏死区域可能在一段时间内由透明纤维化组织组成。在PVA-UAE之后也观察到两种类型的病理改变。然而，Colgan等仅在17例PVA-UAE平滑肌肿瘤标本中的3例中观察到凝固性坏死，并且在同一研究中，治疗成功与坏死类型无关。TGMS-UAE引起的凝固性坏死已在之前的两个病例报告中描述。
总之，我们能够证明，在大多数情况下，在UAE后组织标本中可以很容易地检测到TGMS，并且微球集中在肌瘤附近。几周后，微球引起部分或完全的血管破坏，伴随着肉芽肿异物巨细胞反应。在UAE后平滑肌瘤中可观察到透明坏死和凝固性坏死。因此，熟悉UAE引起的病理变化，需要有足够的样本量，仔细寻找栓塞微球，以及确切的临床信息对于病理学家评估UAE后组织标本至关重要。
原文：
WeichertW,DenkertC,Gauruder-BurmesterA,KurzejaR,HammB,DietelM,etal.Uterinearterialembolizationwithtris-acrylgelatinmicrospheres:ahistopathologicevaluation.AmJSurgPathol.Jul;29(7):–61.
译者述评：
本文是从UAE后失败或者脱出的标本中进行的病理组织学研究，虽然很多结果非常值得借鉴，但因为病例标本来源问题，不能完全确定这种发现的组织学改变一定适合于UAE后效果很好的大多数病例。
UAE术后血管的栓塞程度和坏死形态（是凝固坏死还是透明坏死）似乎影响了栓塞治疗的效果。
UAE后血管的形态改变是缓慢发生的，周围的反应比较轻微，且没有显示微球对细胞的毒性反应。
希望对大家有所帮助
（医院介入科靳勇编译）
译者简介：
靳勇国务院政府特殊津贴专家、医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。
专业特长：
1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗
2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗
3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗
5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗
6.痔疮的介入微创治疗
7.创伤性淋巴瘘的介入治疗
门诊时间：周二上午周四上午
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