新冠疫情当下，医院诊疗多有不便，患者有许多诊疗相关的疑问需要专业的解读。CCMTV临床频道联合CSCO非小细胞肺癌专委会的专家在线开展公益义诊，解答肺癌领域相关问题，3月19日精彩继续。
义诊专家柳影教授
主任医师、博士、硕士研究生导师
医院胸部肿瘤内一科二病区主任
药物临床试验机构办公室主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）第三届理事
中国抗癌协会肺癌专业委员会委员
中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会
CSCO小细胞肺癌专家委员会委员兼秘书
中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会
CSCO非小细胞肺癌专家委员会委员
吴阶平医学基金会肿瘤多学科诊疗专业委员会常务委员
吉林省抗癌协会肿瘤精准医学及药物治疗专业委员会常委
吉林省及长春市健康教育巡讲专家
01国内疫情逐步好转，境外疫情较严峻，请问：医院是否开始正常收治患者？肿瘤患者入院治疗应注意什么？柳影教授：我院没有开设发热门诊，目前一直在收治患者，发热患者会转入特需病房，目前已经完全恢复正常诊疗。02肿瘤患者免疫力较低下，日常应如何防护？是否要吃一些增强免疫力的药物？柳影教授：日常需做好消毒、隔离和防护，肿瘤患者需要保持良好心态，健康饮食，多休息，没有绝对的药物可以提高免疫力。03患者，女，49岁，肺腺癌。19年6月行肺上叶切除术，紫杉醇加卡铂化疗两次，多个肝脏血管瘤。请问：1、肝功能异常是什么原因，要怎么治疗，肝内血管瘤可以做手术吗？2、癌胚抗原很高，要怎么处理？柳影教授：1、需排除患者是否有肝脏基础疾病，近期是否服用药物，排除药物性肝损伤，以及是否肝转移。如相关指标高于最高值2.5倍以上，需做相关检查明确肝功能异常的原因。肝内血管瘤是良性肿瘤一般情况无需治疗，如短期内明显增大，可以采取手术等治疗，需要相关专家会诊。2、癌胚抗原与乳腺癌相关性较大，在临床中肿瘤标志物升高并不代表有癌肿，不同检测方法也会有误差，如高于正常值很多倍需要进一步检查明确。04患者，女，45岁。肺癌IV期纵隔及左锁骨上窝淋巴结节转移。紫杉醇+顺铂化疗7周期。18年1月右锁骨淋巴结肿大，3月查出双肺转移，行肺穿病理活检，未查到癌细胞。三四月份应用多西他赛+卡铂化疗两周期，无效。18年5月—12月贝伐单抗联合培美曲塞，奈达铂化疗7周期。19年2月复查CT左肺上叶病灶增大，双肺多发结节增多、增大。贝伐单抗、吉西他滨化疗一周期无效。19年12月达伯舒加紫杉醇化疗一次。20年1月达伯舒+卡奈铂化疗一期。2月肺CT双肺长满，有空洞。达伯舒+贝伐单抗+培美曲塞化疗一期。现在走路喘、咳嗽、嗓子哑。请问：下一步治疗建议？柳影教授：建议患者基因检测寻找靶点，靶向药物可以免除化疗的痛苦。安罗替尼对病情控制稍好，可以尝试。还需要进行身体状态评估，营养支持治疗后继续下步治疗。05患者，女，80岁，肺腺癌IV期。19年2月泰勒宁止疼药，配合中药调理。19年5月易瑞沙配合的中药调理。目前治疗方案是易瑞沙，泰勒宁，配合中药调理，贴肚脐药添加麝香。请问：吃了一年易瑞沙结合中药调理，隔些天睡觉时浑身冷，出汗，请问是什么原因？有什么解决办法吗？柳影教授：建议患者检测体温，确定有无发热，如癌性发热或感染发热。如排除发热，可能由伴随的基础疾病引起。还需要评估目前药物疗效，考虑后续治疗方案。06患者，男，49岁，肺腺癌IV期。18年12月培美+加奈达铂一次，19年1月口服易瑞沙，均无效，出现大量胸水。3月14日开始紫衫醇加卡铂，4月7日胸腔灌注五型腺病毒液＋贝伐两次，全身化疗白蛋白紫衫醇+卡铂一次，均无效。基因检测ROS1阳性，口服克唑替尼，病情稳定。12月15日CT示缓慢耐药，20年3月CT示肺部肿瘤增大，多发骨密度局限性增高，开始每个月打一次伊班，目前体感较好。请问：1、能不能直接用克唑替尼联合？2、近一个月牙齿过敏，考虑伊班副作用，能否换唑来膦酸或不打骨转针了？3、多发椎体、肋骨、肩胛骨密度局限性增高是什么意思？柳影教授：1、克唑替尼联合并不是很好的选择，会增加毒性风险。不建议患者换药，可以目前治疗基础上局部放疗。2、牙齿过敏不是伊班的绝对副作用，相对来说唑来膦酸有更高的循证学证据，如肺癌多发骨转移建议打18个月。3、密度局限性增高是骨转移针治疗有效的表现，不必过于担心。07患者，男，71岁，肺腺癌III期。现在用伊利替康，KRAS基因突变。请问：下一步治疗方案？柳影教授：KRAS基因突变目前没有很好的靶向药物，建议PD-L1检测，大于等于1的患者可以单药或者联合化疗，如条件不允许可以联合贝伐珠单抗等治疗方案。08患者，男，69岁，左肺鳞癌，右肺腺癌。18年9月到10月紫杉醇+奈达铂术前辅助化疗两次后左肺上叶切除。左肺切除组织基因检测:TP53(39.21%),PIK3CA扩增(16%),RB1(25.71%),SOX2(15%),PRKCI（16%）PD-L1表达阴性，,TMB突变负荷(10.48)，微卫星检查：MSS。紫杉醇+洛铂两次无效，19年3月吉西他滨+顺铂+恩度一次，右肺病灶稳定。19年4月右肺基因检测：KRAS(12.98%)，TP53(13.21%)，ALK(7.10%)，STK11(9.98%)，JAK2(CN:3.9)。19年5月-12月培美曲晒+顺铂+恩度六个周期。12月9日，6次培美化疗后评判缓慢耐药。20年2月血液基因检测：RB1基因17号外显子（4.20%），TP53基因8号外显子错义突变（8.61%），PIK3CA拷贝扩增（CN：3.6）.TMB（9.97个突变），微卫星（MSS）。请问：1、喉部压迫问题，消融及其他治疗方案能否处理？2、考虑压迫喉返神经，PIK3CA突变，依维莫司，BKM盲试如何？3、下一步如何治疗？柳影教授：1、建议请耳鼻喉科医生会诊，考虑射频消融或放疗等治疗。2、依维莫司不是首选，可以后续治疗再使用；BKM未上市，且一期临床试验结果不理想，不建议盲试。3、患者需首先解决喉部压迫问题，可以考虑PD-1抑制剂、安罗替尼等药物治疗可能。09患者，女，63岁，肺腺癌IV期。19年6月髂骨转移，放疗10次，7月（力比泰+卡铂化疗2次，基因检测EGFR21突变，8月3日口服特罗凯至今。血液基因检测：EGFR21LR突变，10次放疗，力比泰+卡铂化疗2次，8月服用特罗凯，19年6月至今一直在打唑来膦酸。请问：1、唑来膦酸打到什么时候、骨转移还怎样处理？2、现在只吃特罗凯，如果加贝伐能否缓解耐药？3、如果耐药是继续基因检测看有没有靶向药物还是先化疗？4、现在一直轻微干咳该怎么办？柳影教授：1、唑来膦酸可以继续使用至一年半左右，同时补充钙剂和维生素D。2、可以特罗凯+贝伐联合治疗，对患者长期缓解可能有帮助。3、耐药后首选进行基因检测，根据检测结果选择后续治疗方案，基因检测应贯穿整个治疗当中。4、需明确是否合并呼吸道感染，可以使用止咳药或者中药调理。10患者，女，41岁。肺腺癌脑转移，手术切除脑肿瘤，18年12月肺穿刺手术，基因检测：EFGR21号位突变。头部放疗15次。12月8日服用特罗凯，一周后出现皮疹、鼻孔、眼睛、头顶出现小泡并容易出血、手脚开裂等。药量减半，持续两个月。19年5月恢复一天一片。19年3月肺部放疗18次，年12月再次复查癌胚抗原为17.21，还是偏高。请问：1、服用特罗凯副作用很大，有没有必要更换3代药物？2、有乙肝病史，超敏HBV-DNA和癌胚抗原偏高与特罗凯是否有关？3、饮食方面有没有需要特别注意的？4、20年3月10日颈部淋巴结肿大，是何原因，如何治疗？柳影教授：1、患者需要对不良反应进行评级，如无法耐受可以考虑换用3代TKI奥西替尼；如可以耐受建议继续使用，可以使用一些药物缓解不良反应。2、乙肝患者需要定期检测HBV-DNA，如持续增高需咨询肝胆科医生，加入抗病毒药物；如肿瘤控制，CEA稍增高并无影响。3、不要食用生冷刺激食物，注意均衡饮食，保证营养。4、根据患者资料考虑为正常淋巴结，需要与主治医生沟通，可以细针穿刺进行鉴别。11患者，女，62岁。左下叶浸润性腺癌，IIIA期。左肺下叶切除，4次常规化疗无效，19年11月肝转移，20年1月肝部消融5个实体瘤。20年1月，基因检测RET融合，1月24开始吃卡博替尼碧康版。多次CT复查考虑肝转移、胸12、部分腰椎体、右侧肋骨骨转移可能大，脑转移待排。基因检测：RET融合，丰度22.38%；PD-L1阴性，脑瘤突变负荷TMB:3.99个突变/Mb，微卫星稳定型（MSS）。吃卡博替尼一周后高血压、肝肾功能异常至今。请问：1、卡博替尼是否有效？2、一直吃保肝药，但仍然肝、肾功能异常，怎么办？3、CEA指标程上升趋势，是否说明什么问题？神经元特异烯醇化酶偏高说明什么？4、头颅MRI转移可能性大吗？5、肺部CT两肺散在条索灶什么意思？右侧胸膜增厚、黏连怎么回事？纵隔肿大淋巴结怎么办？6、腹部CT，胆囊壁稍厚；右肾小囊肿；附见心包少许积液，这些怎么回事？怎么办？7、卡博替尼没有效果，后续怎么治疗？柳影教授：1、患者病情进展，卡博替尼无效。2、肝肾功能异常需要分级，大于上限的2.5倍时需要停止治疗，考虑为卡博替尼肝毒性或肝转移引起，药物损伤推荐天晴甘美等药物治疗，如为肿瘤引起需肿瘤控制才能得到缓解。3、肿瘤标志物上升提示肿瘤进展风险。4、可能是转移灶，需要定期观察。5、两肺散在条索灶可能为肺部纤维化，无需特别推荐文章
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