文献解读
双重血浆分子吸附系统联合激素治疗慢加急性肝衰竭的疗效
导
读
慢加急性肝衰竭（ACLF）是指在慢性肝病的基础上，以患者出现黄疸和（或）凝血功能障碍为最初临床表现的急性肝功能失代偿，临床特征为起病急、进展迅速，且病死率高达50%以上。而ACLF一旦确诊，在采用内科综合治疗的基础上，应早期进行人工肝治疗为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或为等待肝移植争取时间。
双重血浆分子吸附系统（DPMAS）的治疗模式是采用中性大孔树脂（HA-II）和离子交换树脂（BS）两种吸附剂联合进行血浆吸附治疗，在胆红素吸附治疗的同时清除炎性介质、中大分子及蛋白结合毒素等有害物质.这项技术相对于血浆置换治疗手段而言，克服了血浆紧缺和过敏等缺点，可作为血浆置换的替代治疗。
在DPMAS治疗的基础上联用激素，可能会更快速地降低ACLF患者的炎症因子水平，从而达到更好的治疗效果。为了验证这一假设，本研究选取乙型肝炎病毒（HBV）感染相关ACLF患者为分析对象，对比观察了DPMAS联合糖皮质激素和单纯DPMAS两种治疗方案的临床疗效，现报告如下：
01
资料与方法
●1.1一般资料●
回顾性分析年1月至年2月第九〇一医院感染科接受双重血浆分子吸附治疗好转出院的38例HBV相关ACLF患者的临床资料，所有HBV感染相关ACLF患者的诊断参照《肝衰竭诊治指南（年版）》。
●1.2设备耗材及药物●
DX-10血液净化机（健帆生物科技集团股份有限公司）,血浆分离器，BS血浆胆红素吸附柱（健帆生物科技集团股份有限公司），HA-II树脂血液灌流器（健帆生物科技集团股份有限公司），一次性体外循环血液管路，双腔深静脉导管，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，醋酸泼尼松片，肝素钠，硫酸鱼精蛋白。
●1.3分组及治疗方法●
所有患者均给予抗病毒、保肝、降酶、退黄及输注白蛋白等常规护肝治疗，并在入院后第2或3天开始DPMAS技术治疗；凝血功能异常者及DPMAS术后予以静脉输注血浆（或mL/d）；出现肺部感染、自发性细菌性腹膜炎、腹水及肝肾综合征等并发症的患者予以对症处理。根据是否应用糖皮质激素将患者分为观察组（DPMAS技术联合糖皮质激素治疗）和对照组（DPMAS技术治疗）。（1）对照组：以股静脉置管的方式建立血液通路，连接体外循环血液管路后应用健帆生物DX-10多功能血液净化治疗装置进行人工肝治疗，控制术中血流速度～mL/min，控制血浆分离速度为20～24mL/min，吸附时间为～min；治疗结束时用硫酸鱼精蛋白静推，剂量为肝素总用量一半（不超过50mg）；治疗间隔3～5d，据患者病情决定治疗次数。（2）观察组：在双重血浆分子吸附及内科综合治疗的基础上，在DPMAS治疗前1天给予激素治疗，其治疗方案参考激素递减疗法，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠1mg/（kg?d），在治疗7d后，无论TBIL下降情况如何，均将剂量减至原有剂量的1/2～3/4，继续治疗7d后改成醋酸泼尼松片10mg口服3次/d，每隔1周减量5mg，直至停药。
●1.4观察指标●
以DPMAS治疗前1d为治疗起点，以患者好转出院日期为治疗终点，收集所有研究对象的基本信息及实验室数据，包括性别、年龄及两组患者治疗过程中血浆使用总量；治疗前、治疗2周时及出院时TBIL、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、PT、INR、CRP、IL-6、IL-8，消化道症状（乏力、食欲减退、腹胀等）改善时间，TBIL降至肝衰竭诊断临界值之下所需时间，住院时间，DPMAS治疗次数及各种并发症的发生率。
●1.5统计学方法●
采用SPSS23.0软件进行统计分析，计数资料用百分比和例数表示，用χ2检验；计量资料用（平均数±标准差）表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，两组间比较采用独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
02
结果
2.1两组患者生化指标比较
两组患者治疗前血清TBIL、ALT、PT、INR、CRP、IL-6及IL-8比较，差异无统计学意义；治疗2周时，两组间血清TBIL、CRP、IL-6及IL-8水平比较，差异有统计学意义，两组间血清ALT、PT及INR水平比较，差异无统计学意义；与治疗前比较，两组患者在治疗2周时、出院时血清TBIL、ALT、PT、INR、CRP、IL-6及IL-8水平均显著减低，差异有统计学意义；出院时，两组间患者血清TBIL、ALT、PT、INR、CRP、IL-6及IL-8比较，差异无统计学意义。2.2治疗2周时两组各生化指标下降率的比较
治疗2周时观察组血清TBIL、CRP、IL-6及IL-8的下降率同对照组比较显著升高，差异有统计学意义，血清ALT、PT及INR的下降率同对照组比较，差异无统计学意义。
2.3两组患者消化道症状改善时间、TBIL降至肝衰竭诊断临界值之下的时间、平均住院时间、DPMAS治疗次数比较
观察组消化道症状（乏力、腹胀、呕吐）改善时间、TBIL降至肝衰竭诊断临界值之下的时间、平均住院时间、DPMAS治疗次数均较对照组减少，差异有统计学意义。
2.4两组患者并发症发生率比较
观察组中有1例患者在激素治疗第13天出现肺部真菌感染，另3例为普通细菌感染，对照组中的4例患者均为普通细菌感染，两组患者出现肺部感染后均未停用激素，在对症抗感染治疗后好转；两组共有17例患者出现腹水，其中14例出现自发性细菌性腹膜炎，均在输注白蛋白及积极抗感染后得以好转；两组共有5例患者出现肝肾综合征，均在特利加压素联合白蛋白治疗后好转。两组患者肺部感染、自发性细菌性腹膜炎、腹水、肝肾综合征的发生率比较，差异无统计学意义。03
讨论
HBV相关ACLF是在慢性乙型肝炎基础上发展形成的一种肝功能急剧失代偿表现，近年来出现的DPMAS技术通过串联两种吸附剂的组合应用，在胆红素吸附治疗的基础上同时吸附中大分子毒素。这种全新的组合方式，可快速吸附胆红素，清除炎症介质，为肝细胞再生提供有利的条件。另一方面，糖皮质激素作为传统免疫抑制剂，虽然在酒精性肝衰竭、自身免疫性肝炎所致肝衰竭中的应用已有一定的共识。DPMAS技术联合糖皮质激素治疗HBV相关ACLF的临床疗效，结果显示，两组患者在治疗2周时、出院时血清TBIL和ALT同治疗前比较均明显下降，虽然出院时两组间血清TBIL和ALT比较，差异无统计学意义（分别为P=0.，P=0.），但治疗2周时两组间血清TBIL比较，差异有统计学意义（P＜0.）；表明单纯DPMAS和DPMAS联合糖皮质激素治疗均可有效降低ACLF患者血清TBIL水平，但是激素的联用可在治疗前期（前2周）更高效、快速地清除血清TBIL水平。需要强调的是，肝脏作为胆红素代谢的最主要器官，当肝衰竭发生后，短时间内大量肝细胞的变性、坏死，会引起肝细胞对胆红素的摄取、转化及排泄障碍；而糖皮质激素不仅可以稳定肝细胞膜，阻止肝细胞进一步坏死，还可以抑制T细胞和B细胞的功能，抑制单核巨噬细胞释放的多种炎性介质，进而阻止或延缓免疫介导的肝损伤。由于临床上血浆的供应紧缺，一定程度上限制了血浆置换治疗的开展，DPMAS在改善HBV相关ACLF患者12周存活率方面和治疗性血浆置换相似，且能有效改善肝功能，显著清除炎症因子，克服血浆缺乏和过敏等缺点，可作为血浆置换的替代治疗。本研究首次分析了DPMAS联合糖皮质激素递减疗法治疗在HBV感染相关的ACLF疾病中的疗效。结果表明，在DPMAS基础上联用激素递减疗法可以更快速的降低HBV感染相关的ACLF患者的血清TBIL、CRP、IL-6及IL-8的水平，并可快速改善患者消化道症状，缩短住院时间，减少DPMAS治疗次数，显著改善患者病情且不会增加患者感染风险和并发症的发生率。
参考文献：[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南（年版）[J].实用肝脏病杂志，,22（02）:?.[2]CHENG，WUM，WUB，etal.Effectsofdualplasmamolecularadsorptionsystemonliverfunction，electrolytes，inflammation，andimmunityinpatientswithchronicseverehepatitis[J].JClinLabAnal，，33（7）：e.[3]WANYM，LIYH，XUZY，etal.TherapeuticplasmaexchangeversusdoubleplasmamolecularabsorptionsysteminhepatitisBvirus-infectedacute-on-chronicliverfailuretreatedbyentercavir：Aprospectivestudy[J].JClinApher，，32（6）：-.文案整理：邹贵勇
编辑：苏碧莹
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