急性肝衰竭是一种急速恶化的肝脏凝血功能障碍，通常国际标准化比值（INR）大于1.5，并伴有精神状态改变。急性肝衰竭往往影响年轻人，并具有较高的死亡率。
急性肝衰竭的定义美国肝病协会（AASLD）定义急性肝衰竭为：既往无肝硬化，出现凝血功能异常，伴不同程度精神异常且病程26周的肝衰竭。
与此不同，在年2月美国胃肠学会（AGA）发布的急性肝衰竭指南（以下简称指南）中，对急性肝衰竭（ALF）的时间限定为起病4周内出现肝性脑病，超过4周并小于6月出现肝性脑病称为亚急性肝衰竭。
我国肝衰竭诊疗指南对急性肝衰竭的定义是：起病2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭。
也就是说，AASLD的指南中对急性肝衰竭的定义包含了我国急性肝衰竭、亚急性肝衰竭和部分慢加急性肝衰竭，AGA的指南中对急性肝衰竭的定义则包含我国的ALF和部分亚急性肝衰竭。
急性肝衰竭有哪些症状和体征？急性肝衰竭的体征和症状可能包括以下内容︰
?脑病
?脑水肿：可能会导致颅内压升高(ICP)症状（例如，视神经乳头水肿、高血压、心动过缓）
?黄疸
?腹水：肝静脉血栓形成，伴有腹部疼痛
?右上腹压痛
?肝跨度改变：可能由于肝坏死而缩小或可能由于心脏衰竭、病毒性肝炎或布加综合征而增大
?呕血和黑便：由于上消化道出血
?低血压和心动过速：由于全身血管阻力减小
急性肝衰竭的病因有哪些？1.肝炎病毒
各型病毒性肝炎如甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎可导致急性肝衰竭，也可由两种或两种以上的肝炎病毒混合或重叠感染引起。在病毒性肝炎患者中，血清转氨酶水平可能超过U/L。
2.药物及肝毒性物质
药物及肝毒性物质所致肝损伤是引起急性肝衰竭常见原因之一，而在所有的药物中，对乙酰氨基酚过量是最主要的原因。抗菌药物、抗癫痫药物和草药补品也与急性肝衰竭有关。
3.妊娠期肝病
妊娠偶可引起急性肝衰竭，预后较好，肝功能可在胎儿分娩后恢复正常。临床类型包括：先兆子痫、HELLP综合征、肝破裂、急性妊娠脂肪肝。
4.遗传代谢性疾病
Wilson病可能导致急性肝衰竭，在任何病人中都应该首先排除，尤其是在40岁以下、不明原因的急性发作的肝、神经或精神疾病的患者。
急性肝衰竭的诊断与评估1.临床诊断
急性起病，2周内出现II度及以上肝性脑病并有以下表现者：
①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；
②短期内黄疸进行性加深（血清总胆红素≥μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；
③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40%（或INR≥1.5），且排除其他原因；
④肝脏进行性缩小。
2.评估
急性肝衰竭患者的评估中最重要的一步是确定病因，因为某些原因引起的急性肝衰竭需要立即和具体的治疗，并可能影响预后。所有临床或实验室证据提示中度或重度急性肝炎的患者应该立即测定凝血酶原时间(PT)，并仔细评估精神状态。PT延长或精神状态改变均应入院。
表3急性肝衰竭的评估
急性肝衰竭的管理1.对症支持治疗
基本的支持治疗措施包括卧床休息、消毒隔离、加强口腔护理。推荐肠道内营养，高碳水化合物、低脂食物为主，配以适量蛋白，维持35～40kcal?kg-1?d-1热量供应。肝性脑病者应限制蛋白摄入量。进食不足者，通过静脉补足热量、液体和维生素。保持大便通畅，预防肠道细菌移位，减少氨的吸收。
早期存在体液不足者需要液体复苏或适量补充液体，同时静脉补充人血白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症。可使用抗菌素预防感染。在进行支持治疗的同时需要根据医疗条件和病情进行实时监测，监测动脉血气、电解质、乳酸、血氨、血糖、内毒素、血生化及凝血系列等指标。纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，注意纠正低钾、低钠、低氯、高乳酸血症。
2.药物治疗
由于急性肝衰竭可能发生各种并发症，因此有必要使用各种药物。在特定情况下，有效结合或消除毒素的解毒剂是必不可少的。下列药物可用于急性肝衰竭的管理︰
表4急性肝衰竭的药物管理
年2月美国胃肠学会（AGA）发布了急性肝衰竭指南，对目前急性肝衰竭诊治过程中有争议的方面进行了推荐，推荐意见如下：
表5AGA关于急性肝衰竭诊断和管理指南的11条推荐意见
3.手术
肝移植是肝衰竭的明确治疗方案。针对肝移植选定患者，如果没有即时可用的移植肝脏，可考虑人工肝支持。
非生物制剂的体外肝脏支持系统，如血液透析、血液过滤、血液灌流、血浆置换、交换输血允许临时肝支持直到出现合适的供肝。然而，尚没有对照研究显示其长期获益。
参考文献：
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[5]《肝胆系统疾病》（由天津科技翻译出版有限公司出版）
[6]医脉通肝病科资讯
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急性肝衰竭的分类和病因广义地讲，急性肝衰竭（ALF）既包括急性也包括亚急性肝衰竭。
ALF曾有过多种名称，如暴发性肝衰竭、急性肝坏死、暴发性肝炎、暴发性坏死等，但是多数专家认为，ALF是更为恰当的病名。
在发达国家，每年ALF的发病率不足0.5/10万人；在美国，每年发病人数仅约人；在欧洲，ALF大约占所有肝移植患者的8%。由于部医院/中心救治前即已病故，估计实际发病率高于目前的报道。
年Trey等最早定义了ALF，指出该病系一种严重的肝损伤，肝性脑病发生在首发症状出现后的8周以内，且患者此前没有基础肝病。当前多认为ALF要具备明显的凝血功能异常，表现为国际标准化比值（INR）＞1.5，可伴发不同程度的肝性脑病，既往没有慢性肝病，病程在26周内。
目前ALF的诊断标准多达40余种，但仅发表于年-年的4种诊断标准/方案获得了国际上大多数专家的认可，并被广泛应用（表1）。
表1诊断方案中，O′Grady的诊断标准在美国和欧洲国家应用较多，而日本主要应用日本自己制订的诊断标准。
我国制订的肝衰竭诊治指南(年版)，急性与亚急性肝衰竭的诊断标准与上述方法类似，主要区别是：
(1)ALF须在2周内出现Ⅱ度或以上肝性脑病，而亚急性肝衰竭要求2～26周出现严重肝损伤的临床表现；
(2)亚急性肝衰竭可以没有肝性脑病；
(3)亚急性肝衰竭要求有“黄疸迅速加深，血清TBil＞10倍正常值上限或每日上升≥17.1μmol/L”。
由于ALF的病因不同，除了ALF或急性重型肝炎，中国的诊断标准对黄疸的程度有一定的要求。
当前，国际上对于纳入ALF诊断标准中的意识障碍/肝性脑病的轻重尚无统一量化的裁定标准，此外对于大多数标准中反映凝血功能障碍的INR是否合适也无一致意见。
各种诊断标准/方案中，差别较大的就是首发症状（多为黄疸）到出现肝性脑病或肝衰竭表现的时间。超急性肝衰竭是指在肝性脑病后7d内出现的一种特殊的ALF，多见于过量服用对乙酰氨基酚（APAP）的患者，也见于HAV、HEV感染的患者。
超急性肝衰竭的预后与病因密切相关，但重度肝性脑病者有较高的病死率。欧美国家应用较多的O′Grady标准中的ALF（指病后4周内出现的肝衰竭）多见于HBV感染者，而亚急性肝衰竭更多见于除APAP外的其他药物性肝损伤（DILI）或原因不明的肝病。亚急性肝衰竭预后较差，预后未必与肝性脑病有关，此类患者病程进展较缓，因此有较多的机会接受肝移植治疗。
ALF的病因在全球不同国家和不同地区差别较大。在发达国家，应用肝毒性药物特别是过量服用APAP是ALF的主要病因，而在发展中国家，肝炎病毒感染，特别是甲型、乙型和戊型肝炎病毒的感染，是导致ALF的主要原因。由于不同病因的ALF临床表现、预后及救治方法有明显差异，当遇到ALF的患者时，尽早查明病因是非常重要的。
病毒性肝炎与ALF
近30年随着多种肝炎病毒疫苗的广泛接种及公共卫生的进步，与各种肝炎病毒特别是HAV和HBV感染相关的ALF在发达国家已大幅度减少。尽管如此，与HAV和HBV感染相关的ALF仍占所有ALF病例的10%，HEV感染相关的ALF约占2%。此外，单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒及腺病毒感染引起的ALF也时有发生。与此相反，在亚洲国家、少数欧洲国家和其他发展中国家，各类肝炎病毒感染导致的ALF仍占比较高，如印度，HEV感染相关的ALF占所有同类病例的50%；而在日本，超过40%的ALF病例是由于HBV感染所致；在西班牙，HBV感染仍然是ALF的常见病因。在中国，不同作者的报道在病因构成上差别较大，有学者报告DILI占ALF的435%，而病毒感染引起的ALF仅占11.3%，不明原因的ALF占29.38%；Wang等也报告了一组共11例HBV感染引起的ALF。
甲型肝炎
据世界卫生组织（WHO）统计，每年全世界约有万人罹患甲型肝炎，其中仅有少数患者发展至ALF；而HAV感染相关的ALF约占全部ALF患者的3%。HAV相关的ALF多预后良好，约有70%的患者可自行康复，但是仍有约30%的患者需要肝移植或者死亡。某些特征和检查指标可用于HAV相关性ALF的预后判断，如肌酐＞2倍正常值上限、ALT＞IU或者需要用升压药或插管通气治疗的患者一般预后不佳，非酒精性脂肪性肝病或酒精性脂肪性肝炎患者感染HAV后发生慢加急性肝衰竭（ACLF）的可能性也比较大。对临床经过良性的急性甲型肝炎与HAV引起的ALF进行比较，除了凝血酶原活动度差别较大外，还发现后者体内分离的HAV的5′端非编码区核苷酸替代性变异的概率比前者明显减少，这一现象可以说明5′端非编码区核苷酸替代性变异很少的HAV病毒株比替代变异较多的病毒具有更强的致病性/毒力。
乙型肝炎
在美国，HBV感染相关的ALF大约占所有ALF的7%。而在中国，单纯HBV感染导致的ALF、亚急性肝衰竭和HBV-ACLF占17.12%，也有报告在ACLF患者，HBV感染所致者中占70%。临床上见到的ALF多为亚临床感染患者体内HBV的再激活（HBVreactivation,HBVR）所致。HBVR定义是：既往未检出HBVDNA的患者再次出现HBVDNA，且HBV载量至少呈10～倍的增加，伴有ALT3倍以上增高或＞U/ml。
HBV核心启动子区的变异可以引起HBV复制的增强，常常继发强烈的免疫反应和ALF。慢性HBV感染及既往HBV感染已经清除的患者，可以因多种原因特别是应用免疫抑制剂或化疗药时发生HBV复制重新活跃。最易导致HBVR及继发HBV相关ALF的免疫抑制药物分别是：蒽环类B淋巴细胞清除剂如阿霉素、表阿霉素、柔红霉素等及糖皮质激素，后者呈明显的剂量和疗程依赖性。应用利妥昔单抗者如果不注意监测和预防性抗HBV治疗，可以有高达7%～32%的患者因HBVR导致ALF进而死亡。已有报道应用某些抗炎药如TNFα抑制剂以及甲氨碟砱可以引起较高概率HBVR的发生。
HBV相关ALF的预后较差，大约3/4的患者需要肝移植或者不治身亡。预后不良的相关因素包括高龄、合并酒精性肝病、服用APAP等肝毒性药物。白种人感染D型HBV较易发生ALF，但在亚裔人群，由于HBV围生期感染率较高，很少出现HBV相关的ALF。
预防HBVR及HBV相关ALF发生首先应筛选和管理高危人群，血液系统恶性肿瘤患者在接受治疗前均应筛查HBV标志物，而HBsAg或单独抗-HBc阳性者在启动化疗和免疫抑制剂治疗前也应进行检测，在治疗期间则应每月检测HBVDNA、HBsAg和肝功能。预防性抗HBV治疗（PAT）是此类患者的优先考虑，与未进行PAT的患者比较，接受化疗的乙型肝炎或HBV携带者进行PAT可以使HBVR发生减少87%。用于PAT的药物应首选恩替卡韦或替诺福韦，有报道用恩替卡韦进行PAT后因为HBVR导致的化疗中断率从18.3%降至1.6%，另有报道一组25例进行化疗的HBV感染者没有1例发生HBVR。许多国际指南指出，PAT应当用至化疗或免疫抑制治疗结束后6个月，B淋巴细胞清除剂应当用至结束后至少12个月，且停用抗HBV药后至少还应定期监测HBVR12个月。
丁型肝炎
慢性乙型肝炎合并HDV感染易引发ALF，虽然ALF在HBV慢性感染者中的发生率不足1%，但是一旦混合感染HDV，ALF的发生率可增至20%。重叠感染HDV的乙型肝炎患者，ALF的发生率约为5%，且易于导致乙型肝炎的慢性化。有报道高龄、男性、INR较高、高胆红素血症及血小板减少等均是HDV感染相关ALF预后不良的影响因素。
戊型肝炎
在发展中国家，约40%的ALF起源于HEV感染。而在发达国家，约有3%～50%的戊型肝炎在接诊时误诊为DILI。孕妇特别是怀孕后3个月感染HEV后易发生ALF。戊型肝炎总体病死率为0.2%～1%，但是来自印度的报显示孕妇感染HEV后病死率高达33%～71%。有研究认为体液免疫失衡及固有免疫的反应过度，可能是孕妇戊型肝炎高病死率的原因。
其他
少见的病毒感染随着化疗和免疫抑制药物的广泛应用，一些少见的病毒如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒和腺病毒（特别是C组5型）感染，能够伴发ALF。
总之，病毒感染特别是嗜肝病毒感染，仍然是ALF的主要病因。早期诊断包括病原诊断，有助于及时和有针对性的治疗。
DILI与ALF
虽然ALF的病因很多，但药物诱导的ALF（DI-ALF）占据了美国ALF所有病因的40%～50%，占英国ALF病例的40%～70%。其中过量服用APAP是部分发达国家DI-ALF的主要原因，而非APAP引起的ALF大约占所有DI-ALF病例的11%。本节主要介绍过量服用APAP导致的ALF。
APAP作为有效且比较安全的退热止痛药，自年以来即得到全球患者的广泛应用。该药不仅作为单一药物，也作为复方药物的主要成份，被制成多种剂型。虽然每天摄入1～4gAPAP是安全的，但15～25g/d的过量服用屡见不鲜，由此造成的肝衰竭可导致25%的服药者死亡。在美国，约48%的过量服用APAP者系无意，主要是为了治疗或减缓疼痛，他们多服用含有麻醉剂和APAP的复方制剂；而约44%的过量服药者系有意（有自杀倾向）。
APAP的处方治疗剂量是～mg/次，每4～6h服药1次，但每日总量不宜超过0mg。服药后的峰浓度在90min后，半衰期约2～3h，但过量用药者其血药峰浓度可持续超过4h。80%～90%治疗剂量的APAP在Ⅱ相时形成硫酸化或葡萄糖醛酸化的代谢产物，并排泌在尿液中，而约2%的药物以原形经尿液排泄。大约10%的药物经肝脏的细胞色素P（CYP）2E1氧化为有毒的产物，一种高度反应性的中间体——N乙酰苯唑亚胺醌（NAPQI）。常规剂量摄入的APAP仅产生少量的NAPQI，可以迅速地与肝脏的谷胱甘肽结合，形成无毒的硫醇尿酸或半胱氨酸化合物经尿排泄。还有少量的APAP可经髓过氧化物酶或环氧酶氧化代谢。
在过量摄入APAP时，其代谢的主要途径——硫酸盐化和葡萄苷化作用被迅速地饱和，大多数APAP须经CYP2E1→NAPQI途径代谢，导致谷胱甘肽的快速耗竭和NAPQI的蓄积，后者可与肝细胞中的半胱氨酸基团结合形成NAPQI-蛋白加合物，此为不可逆的过程，生成的加合物可以直接对肝细胞造成氧化损伤并致肝细胞坏死。其他机制如线粒体损伤、核DNA的片段化及脂质过氧化，在APAP致早期肝细胞损伤中也起到重要作用。最终，线粒体的氧化应激可以促使线粒体的通透性转变孔开放，导致线粒体损伤，内膜蛋白如核酸内切酶G和凋亡诱导因子的释放，后者进一步引起DNA片段化及细胞坏死。由于CYP2E1主要集中在肝细胞中心区，所以是APAP相关肝坏死的主要病变部位。在APAP诱导的肝衰竭修复期，固有免疫、无菌性炎症及炎症小体的活化也起到重要作用。
过量服用APAP固然是发生ALF的主要原因，其他因素如是否有基础肝病、长期酗酒、营养不良、同时服用其他肝毒性药物、年龄、遗传背景等也与APAP中毒的易感性及发生ALF后病情的轻重相关。在美国，长期酗酒是APAP相关ALF最常见的高危因素。
APAP相关的ALF发病主要经历4个阶段：
第一阶段（病后24h），主要表现为恶心、呕吐、不适、困倦和出汗，此时AST、ALT多正常。
第二阶段（病后24～72h），第一阶段的症状缓解，ALT、AST可以升高，多在服药后24～36h发生，重症病例可以出现右上腹疼痛、肝肿大、黄疸和PT延长，可以伴发肾损伤（血清肌酐增高和少尿）。
第三阶段（病后72～96h），第一阶段的全身症状可以再现，AST、ALT明显升高，多超过U/L，AST可超过0U/L。黄疸、肝性脑病和乳酸血症可发生，若PT延长＞s，病死率可超过90%。急性肾损伤、急性胰腺炎可以出现，患者可死于多脏器功能障碍综合征。
第四阶段（病后96h～2周），渡过第三阶段者进入恢复期，此期多持续1～2周，重症病例可能需要更长的时间才能完全康复，组织学复常需要3个月，一般不会转成慢性肝病。
详细地病史采集及查体是确诊APAP相关ALF的基础，但是对于以肝性脑病就诊的患者，服药史往往无法准确获得，此时可以检测血中APAP，如果＞10mg/ml则应怀疑APAP相关性肝损伤。在病情及预后的判定方面，ALT明显不如PT和TBil重要，如果INR＞1.5且出现肝性脑病，应立即将患者转送至ICU及有肝移植条件的医疗单位救治。由于APAP-蛋白加合物的清除半衰期（平均约42h）明显长于原药APAP（平均约5.2h），因此对于在药物暴露12～24h就诊者或病因不明、病史不清的ALF患者，加合物的检测就有重要的诊断价值。既往检测加合物需要采用比较复杂的高压液相并电化学检测法，目前已报道开发了简便的定量免疫学测定方法。
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