病例详情
5月17日，一位48岁男性患者，来到我院神经内科就诊。据医生了解病情得知患者在起床时出现右侧肢体麻木，右上肢明显，右侧面部麻木，言语稍笨拙，持续1小时不能缓解，站立稳，可正常行走。
患者有高血压病史2年，收缩压最高达mmHg，未规律服药；自诉有冠心病史，曾在外院行冠脉造影检查，提示血管狭窄30%（未见报告及影像资料）；慢性鼻炎多年。曾在年04月02日曾因“突发头晕、走路不稳1小时”诊断急性脑梗死，在我院行静脉溶栓治疗（标准剂量Rt-PA），MR检查（见图1）DWI提示双侧枕叶、右侧丘脑及左侧小脑内多发点片状高信号，经规范双抗、调脂、抗缺血及控制血压等药物治疗2周，无明显后遗症好转出院，出院后口服拜阿司匹林（mg/日）、氯吡格雷（75mg/日数周）及阿托伐他汀（20mg/晚）等药物二级预防。
·患者第一次发病的MR检查结果（图1）
入院查体:血压/97mmHg，双侧颈动脉无杂音，心肺查体未见异常。神经系统查体：言语笨拙、四肢肌力V-级，Romberg试验闭目不稳，双侧Chaddock征（±），余神经系统查体阴性。
实验室检查：血脂：TC7.31mmol/L，TG1.90mmol/L，HDL-C0.81mmol/L，LDL-C6.12mmol/L，sdLDL2.42mmol/L。
影像学检查：行颅脑CT检查未见明显异常（见图2）。颅脑MR检查提示（见图3、图4）：双侧枕叶、放射冠、半卵园中心、右侧丘脑及侧脑室多发缺血、梗死、软化灶；动脉硬化；左侧椎动脉颅内段未见明显显示，双侧大脑前动脉交通前部、右侧椎动脉颅内段及左侧颈内动脉虹吸部局部管腔狭窄。
·5月17日CT报告（图2）
·5月18日MR报告（图3）
·5月18日MR报告（图4）
根据各项检查报告医生给出了治疗方案：因本次神经系统缺失症状较轻，属轻型卒中，患者及家属不同意静脉溶栓。入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mgqd+氯吡格雷75mgqd）、调脂稳斑（阿托伐他汀钙片20mgqn）及输液改善脑循环、促进脑代谢等治疗。
医生在考虑了患者本次发病的责任病灶定位于椎-基底动脉供血区缺血，无创脑血管筛查提示双侧椎动脉、双侧大脑前及左侧颈动脉虹吸段多发血管病变，重度症状性脑动脉狭窄（狭窄率＞70%）积极治疗为改善神经功能及二级预防，有全脑血管DSA检查明确责任血管情况及脑内血管代偿情况，以指导进一步可能的介入血管内成形手术治疗指征。
于-05-:30在局麻下行全脑血管造影术（见图5），术中造影显示右侧椎动脉颅内段（V4段）重度狭窄、左侧椎动脉劣势并延续为同侧小脑后下动脉、右侧大脑前动脉A1段中度狭窄、左侧颈内动脉C7段中度狭窄。
·5月21日造影结果（图5）
综合患者临床表现、体征及辅助检查结果分析：患者1年前急性脑梗为双侧后循环供血区多发低灌注梗死，本次右偏侧肢体感觉异常新发症状就诊，前循环未见相应梗死病变，考虑桥脑穿支病变形成微梗死或低灌注可能性大，故右侧椎动脉为其病变的责任血管，V4段重度狭窄为责任病变，进一步行椎动脉介入支架植入手术指征明确。向患者及家属讲明情况，其同意手术。
随后，医院神经介入科专家取得联系，并通过远程会诊制订了手术方案，于5月26日上午为患者行介入支架植入手术。
术前讨论
1、患者右侧肢体麻木，考虑桥脑穿支病变形成微梗死或低灌注可能性大，右椎动脉V4段重度狭窄，左侧椎动脉劣势延续为同侧小脑后下动脉，右侧椎动脉为其病变的责任血管，有介入治疗指征。
2、麻醉方式：限于患者年青，配合程度高，同时为便于术中观察患者反应情况，拟局麻，视术中情况备全麻。
3、治疗策略：右椎动脉V4段重度狭窄，且累及小脑后下动脉开口，拟行球囊扩张成形后，置入自膨支架。
4、相关风险：边支、穿支闭塞，动脉夹层，急性、亚急性血栓形成，远端血管栓塞及再灌注损伤等。
治疗过程简介
局麻下右股动脉入路，将6F导引导管放至右椎动脉V2段远端，再次多角度造影及3D成像可见右侧椎动脉V4段节段性重度狭窄，并累及小脑后下动脉开口，远端血管显影TICI分级Ⅱa级。
造影测量后，沿导引导管送入Synchro微导丝配合Excelsior微导管通过病变段，交换技术选用Transend微导丝至右侧大脑后动脉P1段固定，沿微导丝送入2.5mm*9mmGateway球囊于病变处行球囊扩张成形术。
其后造影提示右椎动脉狭窄处明显改善，选用3.5mm*15mmWingspan支架沿导丝达到狭窄部位，准确定位后释放，狭窄明显缓解，支架位置理想，小脑后下动脉开口未受影响，远端血流明显改善达Ⅲ级。
观察20分钟复查造影（见图6），未见支架内急性血栓形成征象，支架位置良好，贴壁好，PICA及基底动脉远端血管显影良好，病人一般情况良好，遂结束手术。
·5月26日支架植入后（图6）
术后情况
术后立即复查头CT提示延髓右侧高密度影，右侧小脑区见少量高密度影，考虑局部对比剂滞留。至NICU术后围手术期观察，控制血压，双联抗血小板聚集，低分子肝素皮下注射抗凝、调脂等治疗。
·5月26日手术后即刻复查CT（图7）
术后24小时，患者情况稳定，自感原有脑鸣症状较术前缓解，双眼视力亦明显改善，复查脑CT(见图8)提示右侧小脑区高密度影完全消散，延髓右侧见高密度支架影。转回神经内科病房继续观察治疗，下床室内活动无碍。
·5月27日术后一天复查CT（图8）
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