作者：鲁晓擘
ACLF定义和诊断标准ACLF临床表现?实际上是以肝衰竭为首的多器官功能衰竭综合征（MOFS）
?全身炎症反应综合征
?除肝衰竭自身的临床表现外
?更多的是并发肝外器官衰竭的临床表现
肝衰竭与感染关系密切，感染增加及导致死亡！
?细菌最常见：G阴性、阳性、厌氧菌等；
?真菌可见：念珠菌、曲霉；
?SBP；
?尿路感染；
?胆道感染；
?肠道感染
?肺部感染；
?菌血症
?皮肤软组织感染；
常见肝衰竭合并感染的诊断及治疗原则1.自发性细菌性腹膜炎
诊断
?腹水中性粒细胞(PMN)计数升高≥个/mm3(0.25x10^9/L)；
?无明显的腹腔内的、外科可治疗的感染源
确定诊断强调：必须做腹穿和腹水分析
?诊断SBP后，应立即启动经验性静脉注射抗生素治疗（II-2;1）。
?环境（院内vs社区获得性）、当地细菌耐药谱和感染严重程度应指导经验性抗生素治疗（I;1）。
?在细菌耐药率低的国家，第三代头孢菌素被推荐为社区获得性SBP的一线抗生素治疗（I;1）。在细菌耐药率较高的国家，应考虑使用哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯（II-2;1）。
?医疗保健相关和院内SBP更可能对抗生素产生抗药性。应在多重耐药率低的地区使用哌拉西林/他唑巴坦，而在产ESBL肠杆菌感染患病率高的地区应使用碳青霉烯。在革兰氏阳性耐多药细菌高发区，应将卡巴培南类抗生素与糖肽或达托霉素或利奈唑胺联合应用（I;1）。
?广泛耐药细菌（XDR）的持续严重感染可能需要使用对肝硬化患者有高度肾毒性的抗生素，如万古霉素或氨基糖苷类。在这些病例中，应根据当地的政策阈值监测患者的血浆水平（III;1）。
?建议基于阳性培养物的细菌敏感性进行降级，以尽量减少抗性选择压力（II-2;1）。
?应在开始治疗48小时后进行第二次腹腔穿刺术以检查抗生素治疗的疗效。如果在48小时内临床体征和症状恶化和/或白细胞计数增加或没有明显减少（至少25%），则应怀疑一线抗生素治疗失败（II-2;1）。
?治疗时间应该至少5-7天（III;1）。
?自发性细菌性胸腔积脓的管理应与SBP相似（II-2;2）。
2.肺部感染
?发生率15％～40％
?肝性脑病患者咳嗽反射减弱或消失易发生肺部感染
?使用强地松0.3mg/kg/d或等效剂量其他类固醇激素3周者为真菌感染的宿主因素
?常见致病菌：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等GNB；金葡菌等GPC，其中多为MRSA；厌氧菌较为少见
推荐原则
?早期、合适、广谱和足量的抗生素治疗可获得理想的抗菌效果
?经验性治疗用药应包括与患者近期使用的不同抗生素种类
?在治疗HAP时，对于特殊病原菌可采用联合治疗
?利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗MRSA引起的VAP效果更佳
?碳青霉烯类耐药的不动杆菌VAP可用粘菌素治疗
?雾化吸入抗生素作为辅助治疗对由MDR病原菌引起的VAP有一定价值
?一旦获得下呼吸道培养结果和临床反应，应考虑抗生素降阶梯治疗
?正确初始治疗且有良好的临床反应、无非发酵菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，推荐短期（7-8天）抗生素治疗
MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素
?90天内用过抗生素治疗
?本次住院时间≥5天
?所在社区或病区的抗生素耐药率较高
?出现HAP的危险因素：90天内住院时间≥2天；居住在养老院或护理院；家庭输液治疗（包括抗生素治疗）；30天内进行慢性透析；家庭清创；家庭成员中有MDR病原菌感染；
?免疫抑制疾病和/或治疗
3.真菌感染
?深部真菌感染：指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染。
?浅部真菌感染：指真菌仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板。
深部真菌感染的诊断?宿主的高危因素
?临床特点：症状、体征；高分辨CT；
?微生物证据：培养（血、无菌体液）；内窥镜检查、灌洗；实验室检查：G实验、GM实验、PCR；
?组织学检查:金标准
深部真菌的感染的诊断比较困难，我们强调组织学诊断是金标准，但临床上一般难实现，我们大部分根据的是临床表现、临床特征、实验室检查、影像学检查做出诊断。
抗真菌治疗策略早期积极治疗的概念?预防治疗：高危患者。
?拟诊治疗(经验性治疗)：高危患者临床表现和影像学征象提示真菌性肺炎(拟诊)时。
?临床诊断治疗（先发治疗）：患者已经具备微生物学阳性证据，但尚无组织病理学确诊证据。
?确诊治疗：即靶向治疗，按不同真菌选择用药。
肝衰竭患者抗真菌药物选择?两性霉素B不用
?氟康唑可用于肝衰竭患者，可预防性用药，临床应用较多，抗菌谱覆盖不够广
?卡泊芬净副作用小，治疗肝衰竭安全性良好，抗菌谱广，但价格贵，限制了预防性用药，有可能失去最佳治疗时机
?伏立康唑抗菌谱较氟康唑广。肝衰竭患者安全性需积累更多临床资料。当利益大于风险时方可使用。
可与卡泊芬净联合或序贯治疗；或维持量减半，并必须密切监测肝功能。
抗菌药物在肝病时的应用鲁教授最后强调，在临床上我们不能仅仅依赖于实验室检查，作为临床一线的医生，需要仔细、早期察觉病人体征上的一些变化，只有早期警觉、预判，才能进行实验室的检查来证实自己的想法，进行早期的诊断。早警觉、早诊断、早治疗，对于重症患者是非常重要的。当然依赖多学科的协作，实验室检查，进行精准化、个体化、系统化治疗，也至关重要。
来源：临床肝胆病杂志
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